基于人为因素分析及分类系统的放射治疗安全事件人为因素分析及事故链探究

作     者：贺海萍 彭旭东 罗大双 肖青 李光俊 柏森 He Haiping;Peng Xudong;Luo Dashuang;Xiao Qing;Li Guangjun;Bai Sen

作者机构：四川大学华西医院肿瘤中心放射物理技术中心成都610041 

基　　金：国家自然科学基金(81972848 12205209) 

出 版 物：《中华放射医学与防护杂志》 (Chinese Journal of Radiological Medicine and Protection)

年 卷 期：2024年第44卷第5期

页      码：386-392页

摘      要：目的分析放射治疗安全事件中的人为因素并确定这些人为因素之间的关系,寻找放疗安全事件的潜在事故链。方法基于放射肿瘤事件学习系统纳入60例放疗安全事件,利用人为因素分析及分类系统(HFACS)进行致因识别及频率统计分析,基于分析结果采用潜在类别分析(LCA)方法对事故致因的关联性进行研究。结果计划设计阶段的错误是最常见的事件类型,占比35%,组织氛围、监督不充分以及人员因素分别是HFACS各个层级中最主要的事件致因,其频率指数分别为4.66%、15.68%和16.20%。LCA分析确定了3条常见放疗事故链,其中两条事故链起源于组织氛围问题,一条事故链起源于组织过程问题,并通过不同的人为因素“漏洞”向下传递。结论HFACS可帮助溯源导致放射治疗安全事件的各层级人为因素,本研究发现了放疗安全事件的高频致因和3条事故链,可为建立针对性的安全防御措施提供指导。

主 题 词：人为因素分析及分类系统 潜在类别分析 人为因素 放疗事件 

学科分类：0831[工学-公安技术类] 1001[医学-基础医学] 08[工学] 1010[医学-医学技术类] 100106[100106] 10[医学] 

核心收录：

D　O　I：10.3760/cma.j.cn112271-20230812-00043

馆 藏 号：203128345...