护理记录取代整体护理病历的实践

作     者：雷巧玲 余咏 孙盈盈 郎红娟 

作者机构：第四军医大学唐都医院陕西西安710038 

出 版 物：《现代护理》 (Modern Nursing)

年 卷 期：2005年第11卷第19期

页      码：1649-1650页

摘      要：目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性。方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写。结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的。结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间。

主 题 词：病案 护理记录 护理文件 

学科分类：1011[医学-护理学类] 10[医学] 

D　O　I：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2005.19.045

馆 藏 号：203378064...