根本原因分析法在静脉泵泵速调整沟通不足事件中的应用

作     者：张萌萌 张婷 王爽 赵娟 翟所迪 Zhang Mengmeng;Zhang Ting;Wang Shuang;Zhao Juan;Zhai Suodi

作者机构：北京大学第三医院药剂科100191 北京大学药学院药事管理与临床药学系 北京大学第三医院心外科100191 

出 版 物：《药物不良反应杂志》 (Adverse Drug Reactions Journal)

年 卷 期：2014年第16卷第5期

页      码：286-289页

摘      要：目的：通过分析静脉泵泵速调整沟通不足案例，制定改善方案并实施，减少用药错误（ ME）发生。方法利用根本原因分析法（ RCA）分析1例D级ME。步骤如下：组建RCA小组，针对该事件进行资料收集与分析，绘制事件流程图、挖掘事件直接原因，画出鱼骨图、确认根本原因，拟定改善方案。结果确定该事件为“静脉泵泵速调整沟通不足事件”。直接原因为医生与护士沟通不足，缺乏静脉泵泵速调整记录，护士工作负荷大。根本原因为缺乏静脉泵泵速调整执行、记录机制。拟定改善方案：建立并规范静脉泵泵速调整执行、记录机制；引进智能静脉泵，或设计专用泵速调整记录表记录调整过程；加强医务人员对规范和标准流程的学习培训。实施成效：建立了标准操作流程与规章制度，设计了专用泵速调整记录表，要求医生进行调整泵速书面记录且在交接班时须说明，责任护士执行后需签字确认。同时，进行医务人员教育培训，明确职责分工。经过药师后续观察，病房中未再发生类似事件。结论建立标准操作流程与规章制度、引进先进技术、加强对医务工作者的培训教育可减少ME。

主 题 词：根本原因分析法 药学服务 沟通 

学科分类：1007[医学-药学类] 10[医学] 

D　O　I：10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2014.05.008

馆 藏 号：203920423...