摘要：背景：近几年医学院校研究生情况和毕业后医学教育（graduate medical education，GME）中医师培训特点预示着今后美国医务工作者的规模和构成。目的：调查即将毕业的住院医师接受培训课程的趋势和职业选择特点，监测整个住院医师群体规模的变化趋势。设计、地点和参试者：美国医学会（American Medical Association）和美国医学院联合会（Association of American Medical Colleges）共同调查了2003～2004学年在职、转调及毕业住院医师参加的培训课程及其特点。有8192项课程反映了94．6％的住院医师接受培训的情况。近86％的课程负责人（n=7040）完成了相关的课程调查。主要观察指标：过去6年中住院医师及其培训课程的数量、特点的总体趋势，即将毕业的住院医师的专业。结果：2003～2004学年在职住院医师有99964人，为全国GME普查记录之最。首次参加美国毕业后医学教育课程的住院医师人数（n=22444）也为记录之最。1999年，28773名医师完成了培训课程，其中10546人（36．7％）为女性。2003年研究生为29745名，其中11681人（39．3％）为女性，增长了10．8％。从事妇产科的男性研究生的数量减少了31．3％，而从事妇产科的女性研究生的人数增长了18．2％。皮肤病学、家庭医学、内科学、眼科学、病理学、精神病学和普通外科学等专业亦见男性比例减少而女性比例增加的现象。继续参加其他专业培训的研究生比例有所增长：1999年的百分比为27．2％，2001年为29．6％，2003年为32．1％。2000年，35．7％的课程有助于提高受训者的文化水平；2003年，这一比例为50．7％。提供备选或自选医学课程的培训项目比例稳定在24％。结论：参加GME的医师人数正处于历史最高峰，近三分之一的医师在完成某一培训项目后继续参加其他培训课程。虽然女性住院医师的选择在许多方面与男性住院医师相似，但他们之间仍存在重大差异。

摘要：在5年前的JAMA杂志上，我称赞了从事重症监护专业的人员，因为他们开始认真地对肺动脉插管（pulmonary artery catheterization，PAC）在高危手术患者和重症监护（ICU）患者中的疗效进行评估，这是一项很困难的工作。我之所以这么认为，是因为自20世纪70年代该技术在临床出现后的，它已经被广泛应用于ICU和围手术期患者，但目前仍缺乏高质量的证据支持其应用。1996年发表的一项回顾性观察研究表明，使用PAC可能会引起不良的结局。因此，采用前瞻性随机化研究设计对PAC进行合理研究是从当前临床实践中“后退”的严格而必要的一步，这决不是一个简单的过程。在本期JAMA杂志中发表了2篇重要的关于这一评估过程的文章，这使我们得以及时回顾近期的研究，并思考从中获得的信息。

摘要：背景：抗磷脂抗体是指可与磷脂结合蛋白发生作用的抗体。抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）涉及抗磷脂抗体与血栓形成风险或病态妊娠之间的联系。APS患者反复发生动、静脉血栓形成或流产的危险增加。目的：在抗磷脂抗体阳性或者APS患者中，对血栓形成危险的治疗证据进行系统评估。证据收集：于MEDLINE（1966年至2005年11月）和Cochrane图书馆电子数据库（2005年）中检索相关随机试验、随机试验汇总分析以及于抗磷脂抗体阳性或APS患者中进行的血栓形成危险治疗前瞻性队列研究。对检出研究的参考文献亦予检索。研究的选择基于临床相关性。证据综合：在抗磷脂抗体阳性的患者中，既往未发生栓塞事件的健康者新发血栓的绝对危险较低（每年〈1％）；既往无血栓形成事件但反复流产的女性新发血栓的危险中度升高（每年10％）；有静脉血栓形成史的患者在停止抗凝治疗6个月内危险最高（每年〉10％）。与安慰剂或未治疗对照组相比，无论抗磷脂抗体是否为阳性，中等强度华法令抗凝治疗（调整目标INR为2．0～3．0）均可使复发静脉血栓形成的危险降低80％～90％，并且对预防动脉血栓复发也有效。没有高强度华法令抗凝（目标INR〉3．0）比中等强度华法令抗凝更为有效的证据。对于抗磷脂抗体阳性且既往有脑卒中的患者而言，阿斯匹林与中等强度华法令预防卒中复发的效果相同。临床试验未涉及的治疗问题或者证据不一的问题包括：预防性抗血栓治疗对无栓塞史的抗磷脂抗体阳性患者的作用，非脑血管动脉血栓形成的最佳治疗，华法令治疗后血栓复发以及抗磷脂抗体阳性并反复流产女性的治疗。结论：对于APS患者而言，中等强度华法令可有效预防静脉血栓复发，对预防动脉血栓形成也可能有效。对于有脑卒中史且抗磷脂抗体阳性的患者，阿斯匹林预防卒中复发的效果与中等强度华法令相同。对于APS患者血栓形成其他方面的最佳治疗，还需要设计良好的前瞻性研究予以阐明。

摘要：背景：肺动脉导管（pulmonary artery catheterization，PACs）已用于指导多种疾病的治疗。但是最近的研究认为，PACs可能会增加住院患者的死亡率。目的：确定使用PAC是否安全。是否会改善重症患者和心力衰竭复发住院患者的临床预后。设计、地点及参试者：充血性心力衰竭与肺动脉插管作用评估研究（Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness，ESCAPE）是一项随机对照试验。试验于2000年1月18日至2003年11月17日在26家医院中的433例患者中进行。患者分为两组。一组根据临床诊断和PAC指导治疗，另一组仅根据临床诊断指导治疗。两组患者的治疗目标均为充血性心力衰竭临床症状缓解，PAC组的目标还包括肺毛细血管楔压降至15mmHg和右心房压力降至8mmHg。治疗药物无特殊规定，但是不鼓励使用影响心肌收缩力的药物。主要观测指标：主要终点为出院后6个月内的存活天数，次要终点包括运动耐力、生活质量、生化指标以及超声心动图改变。结果：疾病的严重程度通过以下指标加以评估：左心室平均射血分数，19％；收缩压，106mmHg；血钠浓度，137mEq／L；血尿素氮，35mg／dL（12．40mmHg）；血肌酐，1．5mg／dL（132．6μmol／L）。两组患者经治疗后，临床症状、颈静脉压和水肿均明显缓解。使用PAC对主要终点出院后6个月内存活天数（133天比135天；风险比[hazard ratio，HR]，1．00；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．82～1．21；P=0．99）、死亡率（43例[10％]比38例[9％]；优势比[oddsratio，OR]，1．26；95％CI，0．78～2．03；P=0．35）以及住院天数（8．7天比8．3天；HR，1．04；95％CI，0．86～1．27；P=0．67）无明显影响。PAC组患者住院不良事件更为常见（47[21．9％]比25[11．5％]；P=0，04）。未见到与PAC使用相关的死亡事件，住院和30天总死亡率没有差异（10[4．7％]比11例[5。0％]；OR，0，97[95％CI。0．38—2．22]；P=0．97）。两组患者运动和生活质量均获改善，PAC组具改善更趋明显，这一趋势在随机后各时间点均达到显著水平。结论：住院期间对心力衰竭患者进行降低容量负荷的治疗（不论是否使用Pac）均能显著改善充盈压升高引起的临床症状和体征。在仔细进行临床评估的基础上加用PAC可增加预期不良事件的发生，但对总死亡率和住院率没有影响。将来的试验应该研究、验证特殊治疗策略的非介入评估方法。以便根据患者存活时间和生存质量评估结果来制定更好的治疗措施。