摘要：背景：近来，抗抑郁药特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)的使用与自杀观念和行为的关系颇受公众注意。10多岁的青少年使用这些药物的情况尤其令人关注。目的：与用多舒平(dothiepin)开始治疗的患者比较，评估采用抗抑郁药(3种中之1种)开始治疗的患者发生非致命自杀行为的相对危险性(relative risks，RRs)。设计和地点：使用1993—1999年英国全科研究数据库(uK General Practice Research Database)，对英国全科门诊收治的患者进行匹配病例对照研究。参试者：基本人群包括159810例抗抑郁药(4种)使用者。参试者仅服用其中1种抗抑郁药，并且在检索日期(病例组为发生自杀行为或观念的日期，匹配对照组与其相同)前90天内必须接受至少1次研究性抗抑郁药处方。主要观察指标：与相应无自杀行为的患者比较，有首次非致命自杀行为或自杀记录的患者首次使用阿米替林(amitriptyline)、氟西汀(fluoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)和多舒平的频率。结果：在控制年龄、性别、发病时间(calendar time)以及首次处方抗抑郁药至发生自杀行为的时间后，与使用多舒平的患者比较，病例组(555例)和对照组(2062例)新发非致命自杀行为的相对危险阿米替林为0．83(95％可信区间[CI]，0．61-1.13)，氟西汀为1．16(95％CI，0．90～1．50)，帕罗西汀为1．29(95％CI，0．97-1.70)。与检索日期前≥90天首次处方一种抗抑郁药的患者比较，检索日期前1～9天首次处方1种抗抑郁药的患者发生自杀行为的RR为4．07(95％CI，2．89—5．74)。然而，首次处方抗抑郁药的时间并非抗抑郁药与自杀行为关系的混淆因素，因为在4种研究药物使用者中，它与自杀行为的关系并无显著差异。致命性自杀情况与之相同，与检索日期前≥90天首次处方1种抗抑郁药的患者比较，检索日期前1～9天首次处方1种抗抑郁药的患者，其RR为38．0(95％CI，6．2—231)。具体抗抑郁药的使用与自杀危险并无显著关联。结论：与使用多舒平的患者比较，阿米替林、氟西汀和帕罗西汀使用者在开始抗抑郁药治疗后发生自杀行为的危险相似。抗抑郁药物开始治疗后第1个月患者发生自杀行为的危险增加(特别是在开始的1—9天)。开始最新抗抑郁药帕罗西汀治疗的患者发生自杀危险的可能性略有增加(临界显著水平)，这很可能是由于未控制抑郁症严重度这一混淆所致。根据有限的资料，我们认为本文4种药物对10—19岁的患者疗效并无显著差异。

摘要：背景：青少年肥胖正在成为一个全国性的公共健康问题。包括西布曲明(sibutramine)在内的减肥药物不但有利于成人的体重控制而且可将其与行为治疗(behavior therapy，BT)结合用于青少年肥胖。目的：在一项以家庭为基础的行为体重控制计划中，检验加用西布曲明是否可以提高青少年肥胖的减肥效果。设计、地点和参加者：于1999年3月至2002年8月在一大学诊所进行的随机双盲、安慰剂对照试验。82例参试青少年的年龄13—17岁，体重指数(body mass index，BMI)32—44。先治疗6个月，然后开放标记(简称：开标，open—label)继续治疗7—12个月。干预：头6个月，参试者或者接受BT加西布曲明或者接受BT加安慰剂。从第7-第12个月，所有参试者均接受开标西布曲明治疗。主要观察指标：BMI变化百分率；收缩压、舒张压、脉搏以及饥饿(感)。结果：在6个月的意向-治疗分析中，BT加西布曲明组平均(SD)体重减轻7．8kg(6．3kg)，BMI下降8．5％(6．8％)，显著大于BT加安慰剂组的3．2kg(6．1kg)和4．0％(5．4％)。接受西布曲明的参试者报告饥饿感亦显著减轻(P=0．002)。第7～12个月，最初用西布曲明治疗的青少年，继续使用该药，体重上升0．8kg(10．5kg)；停用安慰剂改服西布曲明的青少年体重进一步减轻1．3kg(5．4kg)。减少药物剂量(n=23)或者停用(n=10)以控制血压、心率或其他症状的加重。结论：在综合行为治疗计划中，加上西布曲明可导致较行为治疗加安慰剂更为显著的体重减轻。在获得更广泛的安全性和有效性数据前，减肥药只宜在试验的基础上用于儿童和青少年。

摘要：背景：目前认为，在常规冠状动脉治疗后，女性冠状动脉疾病（CAD）患者发生不良预后的危险性高于男性。冠状动脉支架使用的增加改善了冠状动脉治疗的预后，但是对术后男女患者的预后特点知之甚少。目的：在置入冠状动脉支架的CAD患者，确定其预后因素以及早期和晚期预后是否存在性别差异。设计、地点及病例：在2个德国三级转诊机构进行的接受队列研究（inception cohort study）。连续1 001例女性和3 263例男性病例。所有患者均因症状性CAD而于1992年5月至1998年12月接受支架治疗。接受支架治疗时已有急性心肌梗死的患者除外。主要预后指标：死亡与非致命性心肌梗死的联合发生率，于置入支架后30天及1年时对其性别差异进行评估、比较。结果：与男性比较，接受冠状动脉支架治疗的女性年龄较大（平均年龄，69比63岁），患糖尿病、高血压或高胆固醇血症的可能性较大。女性患者较少发生广泛的CAD，心肌梗死病史较少，左室功能贮备优于男性。女性患者仅于置入支架后早期显示死亡或非致死性心肌梗死的危险性较高：女性患者30天死亡或心肌梗死事件的联合发生率为3.1%,男性为1.8%(P=0.02)；多变量校正之风险比(HR)，女性为2.02（95%可信区间［CI］，1.27～3.19）。1年时，男、女患者结果相同（联合事件率)女性患者为6.0%；男性为5.8%（P=0.77）；多变量校正之风险比女性为1.06（95%CI，0.75～1.48）。男女患者基线特点的预后价值存在性别差异：其中最强的预后因素女性为糖尿病，男性为年龄。结论：研究结果表明，女性CAD患者，在接受冠状动脉支架治疗后1年，其预后与男性相同。尽管预后相同，但是男、女患者在基线特点、治疗后临床过程以及预后因素的相对价值方面存在一些性别差异。

摘要：背景：β-阻滞剂可使高血压合并2型糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者的心血管危险下降；然而，某些β-阻滞剂也可使这种代谢综合征的某些病情恶化。目的：在接受肾素一血管紧张素系统(renin—angiotensin system，RAS)阻滞治疗的糖尿病合并高血压受试者中，于存在心血管危险因素的条件下，比较不同(药理学性质)β-阻滞剂对血糖及代谢的调控作用。设计、地点和参试者：于2001年6月1日至2004年4月6日在美国205个单位进行的随机、双盲、平行组试验(the Glycemic Effectsin Diabetes Mellitus：Carvedilol—Metoprolol Comparisonin Hypertensive[GEMINI])。试验比较了卡维地洛与美托洛尔治疗对血糖控制的影响。1235例年龄36～85岁高血压(>130／80mmHg)合并2型糖尿病(糖化血红蛋白([HbA1c]，6．5％～8．5％)并接受RAS阻滞剂的患者参加了该试验。随访35周。干预：患者随机接受6．25～25mg卡维地洛(n=498)或50～200mg美托洛尔(n=737)，每日两次。必要时加用双氢克尿塞和二氢吡啶类钙拮抗剂，以达到目标血压。主要观察指标：在5个月维持治疗后，与基线比较，两组间HbA1c平均变化的差异。其他预先设定的比较包括与基线比较各治疗组HbA1c的变化、对胰岛素敏感性的治疗作用以及微量蛋白尿。结果：与基线比较，两组．HbA1c的平均变化存在差异(0．13％；95％可信区间(confidence interval[CI]，-0．22％～-0．004％；改良意向治疗分析)。美托洛尔组平均(SD)HbA1c增加(0．15％[0．04％]；P<0．001)，卡维地洛组未见增加(0．02％[0．04％]；P<0．65)。卡维地洛可使胰岛素敏感性改善(-9．1％；P=0．004)但美托洛尔则无此作用(-2．0％；P=0．48)；其组间差异为-7．2％(95％CI，-13．8～-0．2％；P=0．04)。两组血压相同。与美托洛尔比较，卡维地洛组发生微蛋白尿者较少(6．4％比10．3％；优势比，0．60；95％CI，0．36-0．97；P=0．03)。结论：两种β-阻滞剂患者均可很好耐受。在使用RAS阻滞剂的同时给予卡维地洛并不影响血糖的控制，而且相对于美托洛尔，卡维地洛可使DM合并高血压患者部分代谢综合征组分有所改善。两种β-阻滞剂对临床预后的影响尚需通过长期临床试验进行比较。

摘要：背景：严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome，SAILS)是一种新出现的炎性疾病，于2002年11月首先见于中国人，随后在世界范围扩散。目的：描述北美首宗大组SARS患者的临床特征及其短期结果，阐述这些患者的治疗以及与不良结局相关的因素。设计、地点和病例：对2003年3月7日至4月10日Ontario大多伦多地区学院和社区医院收治的144例成人患者进行回顾性分析，这些患者均诊断有可疑或可能的SARS，如果患者有发热、SARS接触史以及呼吸症状或胸片发现肺浸润，即被纳入本分析。如果已确定其他诊断则予除外。主要观察指标：接触SARS的地点；入院时的病史特点，体检和实验室检查结果；以及21天结果，例如死亡或收入重症监护病房(intensive care unit，ICU)，无论是否使用机械通气。结果：在144例患者中，111例(77％)有医院接触SARS史。这些患者入院时临床检查最为常见的表现是自己报告有发热(99％)、证实体温升高(85％)、干咳(69％)、肌痛(49％)和呼吸困难(42％)。常见的实验室特点包括乳酸脱氢酶升高(87％)、低钙血症(60％)以及淋巴细胞减少(54％)。仅2％的患者有流鼻涕。总共有126例(88％)患者采用利巴韦林治疗，尽管该药的使用有显著的毒性，包括溶血(76％)以及血红蛋白下降2g／dL(49％)。29例(20％)收入ICU(用或未用机械通气)。8例死亡(21天死亡率，6．5％；95％可信区间[confidence interval，CI]，1．9％—11．8％)。多变量分析显示存在糖尿病(相对危险[relative risk，RR]，3．1；95％CI，1．4—7．2；P=0．01)或其他并存病(RE，2．5；95％CI，1．1—5．8；P=0．03)与预后不良独立相关(死亡、收入ICU或机械通气)。结论：在大多伦多地区暴发的SAILS绝大多数与医院接触有关。即使医院接触不可靠，临床出现的其他几个特征亦有助于临床怀疑有SARS。尽管SAILS有显著的并发症及死亡率，特别是在患有糖尿病或其他并存病的患者，但是在本队列，绝大多数(93．5％)患者均存活。

摘要：背景：儿童和青少年超重和肥胖正迅速增加。在该人群，单纯行为疗法减肥及维持体重下降的效果有限，但是对药物治疗尚未进行广泛的研究。目的：确定奥利州他（Orlistat）在青少年体重治疗方面的效果及其安个性。设计、地点和病例：于美国和加拿大32个中心、539例肥胖青少年（12—16岁；体重指数[body mass index，BMI]在第95百分化之上≥2单位）进行的多ln0、54剧（2000年8月至2002年10月）随机双盲研究。干预：给予奥利司他（n=357）或安慰剂（n=182）120mg，每口3次，持续1年；加适度低热卡饮食（脂肪占30％）、运动和行为治疗。主要观察指标：BMI变化；二级指标包括腰围和髋用、体重下降、脂质测量以及机体对口服葡萄糖的血糖和胰岛素反心。结果：至12周时，两组BMI均有下降；此后，奥利司他组体重维持稳定而安慰剂组则超过基线。研究结束时，奥利司他组BMI下降0．55。而安慰剂组则增加0．31（P=0．001）。与安慰剂组的15．7％相比，奥利司他组26．5％的病例BMI下降≥5％（P=0．005）；BMI下降≥10％者分别为4．5％和13．3％（P=0．002）。在研究结束时，奥利司他组体重增加0．53kg，安慰剂组增加3．14kg（P〈0．001）。双能X线吸收测量娃示，这种差异可用脂肪体再的变化解释。奥利司他组腰围下降，安慰剂组腰围上升（-1．33cm比＋0．12cm；P〈0．05）。奥利司他组发生轻至中度胃肠道不良事件者为9％-50％，安慰剂组为1％～13％。结论：与安慰剂比较，奥利司他与饮食、运动和行为改善联合可显著改善肥胖青少年体重的治疗。在这个青少年人群，连续使用奥利司他1年并无重要安全问题，尽管奥利司他组胃肠道不良事件较为常见。

摘要：背景：以往的心房颤动(房颤)危险分层方案均基于随机试验或医疗保险管理数据库，人选的为已明确诊断的房颤患者，主要终点为脑卒中。目的：对社区新发房颤患者提出预测脑卒中以及脑卒中／死亡的危险评分方案。设计、地点和参试者：Framingham心脏研究中前瞻性的、以人群为基础的观察性队列。我们确定了868例新发房颤患者，其中705例基线时未服用华法林。在随访期间于启用华法林时，通过检查确定脑卒中(缺血性或出血性)以及脑卒中／死亡危险评分。采用危险评分以及以往4种危险分层方法确定低危患者，检查其事件发生率。主要观察指标：脑卒中以及脑卒中和死亡之联合终点。结果：未用华法令治疗时平均随访4年，83例发生了脑卒中，382例发生了脑卒中或死亡。脑卒中的危险评分包括以下预测因素：高龄、女性、收缩压升高、既往脑卒中或一过性缺血发作史以及糖尿病。采用这种评分法，有14．3％的患者预期5年脑卒中发生率≤7．5％(平均年发生率≤1．5％)，30．6％的患者预期5年脑卒中发生率≤10％(平均年发生率≤2％)。在低危患者，实际脑卒中发生率分别为1．1／100人-年和1．5／100人-年。采用以往的危险分层，6．4％～17．3％的患者为低危患者，其实际脑卒中发生率为0．9／100人-年～2．3／100人-年。我们还提出了患者发生脑卒中或死亡的危险评分。结论：这种危险评分方案可用来估计个体房颤患者发生不良事件的绝对危险。该评分系统对患者咨询和制定治疗决策有所帮助。

摘要：背景：关于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）前氯吡格雷预治疗的益处目前仍有争议，并且其使用亦未获得普遍认可。目的：于新近发生ST段抬高心肌梗死（ST—segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者中确定PCI前氯吡格雷预治疗预防严重不良心血管事件的效果是否优于PCI时开始采用氯吡格雷治疗。设计、地点及参试者：CLARITY（PCI—Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy）研究是一项于1863例患者中进行的前瞻性计划分析。这些患者均于CLARITY—TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）28试验中在血管造影后实施了PCI。CLARITY—TIMI28是一项在接受纤溶治疗的患者中进行的有关氯吡格雷效果的随机、双盲、安慰剂对照试验。患者于2003年2月至2004年10月入选自23个国家的319家医院。干预：患者服用阿斯匹林并于纤溶治疗时开始随机接受氯吡格雷（300mg负荷剂量，以后75mg，每日1次）或安慰剂，直至冠状动脉造影前为止。造影在开始研究药物后2～8天进行。接受冠脉支架的患者建议于诊断性血管造影后给予开标氯吡格雷（包括负荷剂量）。主要观测指标：一级终点为PCI至随机分组后30天心血管死亡、MI复发或脑卒中的复合发生率。二级终点包括在PCI之前发生的MI或脑卒中以及前述随机分组后30天相关终点。结果：氯吡格雷预治疗可显著降低PCI后心血管死亡、MI或脑卒中的发生率（34[3．6％]比58[6．2％]；校正优势比[odds ratio，OR]，0．54[95％CI，0．35—0．85]；P=0．008）。氯吡格雷预治疗还可降低PCI前MI或脑卒中的发生率（37[4．0％]比58[6．2％]；OR，0．62[95％CI，0．40～0．95]；P=0．03）。总体上，氯吡格雷预治疗可导致随机分组后30天心血管死亡、MI或脑卒中显著下降（70[7．5％]比112[12．0％]；校正OR，0．59[95％CI，0．43～0．81]；P=0．001；所需治疗例数=23）。TIMI严重或轻微出血的发生率未显著增加（（18[20％]比17[1．9％]；P〉0．99）。结论：氯吡格雷预治疗可显著降低PCI前后心血管死亡或缺血并发症，而严重或轻微出血无显著增加。这些数据为STEMI患者早期使用氯吡格雷以及接受PCI的患者常规采用氯吡格雷预治疗方案提供了进一步的支持。

摘要：背景：颈动脉内膜中层厚度（carotid artery intima—media thickness，CIMT）是冠状动脉粥样硬化的一种标志物，可以独立地预测心血管事件的发生。2型糖尿病患者心血管事件有所增加。尽管相对短期的研究显示，噻唑烷二酮类药物（例如匹格列酮）可以减缓CIMT的进展，但是长期研究结果目前尚不明确。目的：与格列美脲比较，评估匹格列酮对2型糖尿病患者颈总动脉CIMT变化的影响。设计、地点及参试者：2003年10月至2006年5月于芝加哥城区28家临床单位收治的2型糖尿病患者中进行随机、双盲、对照、多中心试验。治疗期为72周（随访1周）。在每个中心由一位超声检查操作者采集CIMT影像，由一位不了解治疗分组情况的判读者应用自动边缘检测技术进行判读。462例2型糖尿病成人患者（平均年龄，60[SD，8．1]岁；平均体重指数，32[SD，5．1]；平均病程7．7[SD，7．2]年；平均糖化血红蛋白值[HbA1c]，7．4％[SD，1．0％]）或者为新近确诊，或者为目前已接受饮食／锻炼、磺酰脲类、二甲双胍、胰岛素或联合治疗的患者。干预：盐酸匹格列酮（15—45 mg／d）和作为有效比较的格列美脲（1—4mg／d）。主要观测指标：与基线比较，最后随访时左右两侧颈总动脉后壁平均CIMT的绝对变化。结果：与格列美脲比较，各时点（24、48、72周）匹格列酮组CIMT的平均变化较小。72周时，匹格列酮组与格列美脲组比较，平均CIMT进展一级终点较小（分别为-0.001mm和＋0．012mm；差别为-0．013mm；95％可信区间，-0．024至-0．002；P=0．02）。与格列美脲比较，匹格列酮还可减缓最大CIMT进展（72周时分别为0．002mm和0．026mm；差别为-0．024mm；95％可信区间，-0．042至-0．006；P=0．008）。在根据年龄、性别、收缩压、DM病程、体重指数、Hb1C。值以及他汀类药物使用预先确定的各亚组间，匹格列酮对平均CIMT的有益效应相似。结论：与格列美脲比较，在为期18个月的治疗期间，匹格列酮减缓了2型糖尿病患者CIMT的进展。

摘要：背景：他汀治疗对心力衰竭患者的临床结果是否有益仍不清楚。目的：评估开始他汀治疗与慢性心力衰竭患者发生死亡或住院危险的关系。设计、地点和患者：于确诊心力衰竭的患者中进行的趋势校正队列研究。患者适合降脂治疗，但从1996年1月1日至2004年12月31日，在北加利福尼亚一家综合性保健救助系统治疗前未予他汀治疗。他汀的使用于药房数据库通过填写的门诊处方确定。主要观测指标：在中位数2．4年的随访期间，心力衰竭患者之全因死亡和住院。在多变量校正潜在混淆因素后，我们检查了他汀治疗与总不良事件以及与有或无冠心病亚组不良事件的独立关系。结果：在24598例以前未使用他汀的心力衰竭成年患者中，开始他汀治疗（n=12648；51．4％）的患者较为年轻，更可能为男性，更可能患心血管病、糖尿病和高血压。有8235例患者死亡。使用意向治疗方法，他汀的使用与心力衰竭患者发生死亡（使用他汀治疗组与未使用他汀治疗组年龄、性别校正后死亡率为14．5／100病人-年比25．3／100病人-年；校正后风险比，0．76[95％可信区间，0．72～0．80]）和住院（年龄、性别校正后发生率为21．9／100病人-年比31．1／100病人-年；校正风险比，0．79[95％可信区间，0．74～0．85]）的危险较低相关，即使在校正他汀使用趋势、胆固醇水平、其他心血管药物或潜在混淆因素后结果亦如此。他汀的使用与有或无已知冠心病患者发生不良结局之校正后风险较低相关。结论：在已确诊心力衰竭且以前未用他汀的患者中，他汀的使用与有或无冠心病患者发生死亡或住院危险较低相关。