摘要：介绍阶梯设计的基本原理和实施方法，探讨其在随机对照试验中的应用。当研究者希望在一定范围内全面推行某项通常来说“利大于弊”的措施，又想通过随机对照试验来对该措施的效果进行评价，尤其是当资源有限使得本来就只能分步实施干预的时候，阶梯设计非常适用。另外，该方法还可用来发现或控制时间趋势对效果评价的影响。但与传统设计相比，阶梯设计的试验周期更长，统计学问题也要复杂得多。因此，在设计和实施的过程中应严格把握有关注意事项，以保证研究结果的稳健性。

摘要：现代流行病学是医学应用型研究的方法论，是在人群中定量地研究有关健康、疾病和医疗服务实践问题一般规律的科学和艺术。流行病学研究结果的准确度主要取决于研究的设计类型，精确度主要取决于样本量大小。大型随机对照试验是最精、最准的流行病学研究设计类型，但是由于伦理的限制，只能用于评估医学干预效果。一项研究需要的设计严谨性和样本量与预期效果的大小成反比：效果越小，所需的研究设计就越严谨，需要的样本量就越大。因此，只有当疗效比较小时，才需要大型随机对照试验，当疗效十分明显时，中小型随机对照试验甚至观察性研究就足以证明其有效性。从研究阶段上看，它是确认性、终结性研究，而不是提出假设的原创性研究。然而，研究的价值最终取决于研究问题的意义和原创性，而不是研究方法和尸值的大小。过度推崇大型随机对照试验会引发：①对中、小疗效干预的过度强调；②对确认性研究的过度重视，以及对项目大小和经费多少而不是科学问题的追逐，进而弱化原创性研究工作；③增加研究资源、医学活动和患者利益被制药公司绑架的风险。

摘要：作者以2012和2013年在中国医师协会循证医学年会上的两次讲座内容为基础，重点分析“观察”与“实验”的区别以及“效力”与“效果”的关系，讨论评估效力和效果时研究类型的选择，强调现实世界研究的大数据增加的精确性不能替代实验研究的真实性，并依此阐述大数据观察性现实世界研究在评估疗效中的作用。文中的讨论也有助于决策者根据研究设计判断证据的真实性，以便更好地进行医学实践。文后附有特邀专家对该文的点评。

摘要：目的 以《新英格兰医学杂志》、《美国医学会杂志》、《柳叶刀》和《英国医学杂志》2009年发表的＂论著＂型文章为例,讨论不同的研究方法在循证医学证据体系中的价值.方法 通过上述杂志的官方网站逐期检索其刊载的论著及系统综述和Meta分析.用Epidata 3.1软件建立信息摘录表,摘录＂文献题目＂、＂第一作者所在国家＂、＂临床问题＂及＂研究类型＂等内容.用SPSS13.0软件进行描述性分析.结果 共纳入844篇论著,其中RCT占35.7%,系统综述和Meta分析占9.4%,其他研究54.9%.在临床问题方面,探讨＂治疗＂（34.2%）、＂病因或危险因素＂（19.7%）、＂预防＂（13.7%）、＂疾病频率＂（6.0%）和＂预后＂（5.1%）的文献较多,与之对应的最常见研究类型分别为RCT（70.6%）、队列研究（44.6%）、RCT（68.1%）、横断面研究（56.9%）和队列研究（93.0%）.结论 高水平的临床证据不限于RCT和系统综述,各种研究方法均有其独特的价值.研究者应根据所针对的临床问题或研究阶段等具体情况的不同来选择最适宜的研究设计类型.

摘要：目的干预措施在临床实践中的实际干预效果与随机对照试验(RCT)中表现的效力存在差异,即效力-效果差距。RCT结果与真实世界研究(RWS)结果的差异可能无法代表真实的效力-效果差距,这是因为当RWS与RCT在研究设计上有较大差异,或RWS结果估计存在偏倚时,效力-效果的估计可能是有偏的。其次,当发现干预措施存在效力-效果差距,不能对所有患者实行一刀切的临床决策,而需要进一步评估影响干预措施效果的真实世界因素,识别可能取得期望效用的患者群体。方法检索PubMed、Embase、Web of Science、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国知网6个数据库从建库至2022年12月31日的中英文文献,采用概括性综述的方法,对如何改进RWS设计从而弥合效力-效果差距的方法进行归纳整合和定性描述。结果共纳入10篇文献,探讨如何以RCT研究方案为模板,制定相应的RWS方案,在正确估计效力-效果差距的基础上,进一步评估干预措施在患者亚群中的效果,选取能获得预期收益风险比的患者亚群,从而弥合效力-效果差距。结论使用医疗大数据,模拟目标试验方案关键特征,可以提高研究结果的真实性和有效性,弥合效力-效果差距。

摘要：目的比较四药联用(四联)和三药联用(三联)的抗逆转录病毒疗法作为HIV感染者一线治疗的疗效和安全性,并探讨现有的临床试验对临床实践及未来研究的启示。研究设计随机对照试验的系统综述和meta分析。数据来源系统检索了PubMed、EMBASE、CENTRAL、Web of Science及Allied Health Literature数据库2001年3月至2016年12月期间发表的研究(其中PubMed和EMBASE的检索更新至2018年6月),以及合格研究和相关综述的参考文献。入选标准比较四联与三联抗逆转录病毒疗法作为HIV感染者一线治疗的作用,并评价了至少一种疗效或安全性结局的随机对照试验。分析方法对检测不到的HIV-1 RNA、CD4 T细胞计数、病毒学失败、新发艾滋病事件、死亡和严重不良反应等结局的资料采用随机效应模型进行meta分析。结果共找到12项合格研究,包括4251例HIV感染者。四联和三联抗逆转录病毒疗法对各个疗效和安全性结局的影响均类似,且没有一个总体效应估计值的点值落在支持四联疗法的一侧。与三联疗法相比,四联疗法组出现不同结局的相对危险度及其95%可信区间如下:检测不到的HIV-1 RNA,0.99(0.93~1.05);病毒学失败,1.00(0.90~1.11);新发艾滋病事件,1.17(0.84~1.63);死亡,1.23(0.74~2.05);严重不良反应,1.09(0.89~1.33)。两组CD4 T细胞计数增加的平均差值为-19.55个细胞/μl(-43.02~3.92)。无论联合抗逆转录病毒疗法的具体方案如何,上述2组比较的结果大体不变,且在所有亚组和敏感性分析中均变化不大。结论在HIV感染者的一线治疗中,四联抗逆转录病毒疗法的效果并不优于三联疗法。这一发现为当前推荐三联疗法作为一线治疗的指南提供了支持。除非对现有证据的系统综述显示确有必要,否则不应该再开展新的临床试验去比较四联与三联疗法。当然,本系统综述并不排除当有新的抗逆转录病毒药物种类出现时包含该类药物的四联疗法比三联疗法更好的可能性。