摘要：目的呼吸机相关肺炎（VAP）在PICU院内感染中排首位或第二位。疾病控制中心（CDC）发布的诊断标准为具有临床症状或体征，且气管吸出物（TA）阳性，TA阳性定义为定量培养菌落形成单位超过每毫升10^4个（〉10^4cfu／m1）或革兰染色每低倍视野（1pf）多核中性粒细胞（PMN）数超过25个。我们假定TA培养及革兰染色结果和患儿临床症状及体征无相关性，因此不能用于区分细菌定植和感染。设计前瞻性观察性研究。场所学院型三级医疗中心的PICU。对象气管插管超过48h的患儿。干预措施每日采集患儿TA标本行定量培养及革兰染色，并记录相应临床症状及体征。测量指标和主要结果插管时间和TA定量培养阳性率（〉10^4／cfu／m1）显著相关（P〈0．001），但CDC定义的VAP临床症状或体征则和其无相关性。相比于新型无菌吸痰管，嵌入式吸痰管所获TA标本细菌培养阳性率显著较高（P〈0．001）。多数标本革兰染色PMN〉25个／lpf；PMN阳性和细菌培养阳性相关（P=0．04）。定量培养阳性标本中77％菌株为致病菌。研究期间接受头孢吡肟抗感染者，其TA标本定量培养阳性率较低。结论气管插管后，TA细菌培养阳性率显著升高，且常包含致病菌。TA细菌培养及革兰染色似不能区分感染或定植。应用头孢吡肟抗感染降低TA细菌培养阳性率，但其意义并不明确。

摘要：目的毛细支气管炎是PICU内机械通气的常见疾病。毛细支气管炎和有创机械通气可能导致远期肺部预后不良。本研究调查因毛细支气管炎有创机械通气的患儿情况,重点包括:(1)程度;(2)可能原因;(3)远期肺部不良预后对日常活动的可能影响。设计单中心队列研究。场所PICU随访门诊。对象存在因毛细支气管炎有创机械通气病史(≤1年时)的6~12岁儿童。干预措施无测量方法与主要结果通过标准化问卷和肺活量测定法评估患儿远期肺部预后。26%(19/74)的纳入患儿提示远期肺部预后不良,大多数为哮喘患儿(19%,14/74)。本研究通过Logistic回归分析评估背景特征和PICU相关变量是否与肺部长期预后有关。总之,本研究未能确认远期肺部预后不良的相关因素。然而,家族成员患有特应性疾病和长期有创机械通气(天数)与随访期间发生哮喘的几率升高有关(优势比分别为6.4,95%CI 1.2~36.0和1.3,95%CI 1.0~1.7)。随访时存在不良肺部预后与出PICU后肺部药物使用增加有关。本研究未发现有或无不良肺部预后患儿间存在任何运动/缺勤频率差异。结论本单中心队列中,具有因毛细支气管炎有创机械通气病史且参与随访的患儿中,有25%在6~12岁时存在不良远期肺部预后,且大多数之前并未发现。家族成员患有特应性疾病和较长的有创机械通气时间与哮喘发生有关。不良肺部预后与出PICU后肺部药物使用频率增加有关。

摘要：目的建立一项指南用于决策可疑呼吸机相关感染(ventilator-associated infection,VAI)患儿开始抗生素治疗48~72h后是否继续用药。设计前瞻性、多中心观察性数据收集及后续抗生素指南制定。场所22家PICU。对象机械通气且因被怀疑VAI而接受临床化验及抗生素治疗的小于3岁儿童。干预措施无。方法和主要结果一期研究为对281例有创机械通气且可疑VAI的患儿行前瞻性数据收集。中位年龄8个月(IQR:4~16月)且75%至少有一种并发症。二期研究为由专家组根据共识会议、文献检索、同行评议以及一期数据提炼结果建立指南评分系统。随后指南评分回顾性用于一期数据。评分较高与抗生素疗程、较高的儿科Logistic器官功能不全-2评分(pediatric logistic organ dysfunction-2,PELOD-2)有关,但与病死率、无需PICU天数(pediatric ICU free days,PFDs)及脱离呼吸机天数(ventilator-free days,VFDs)无关。考虑到基于一期数据的安全性和预后并旨在降低25%的抗生素使用,专家组推荐指南评分≤2分者在48~72 h时停抗生素,评分≥6分者继续抗感染,对评分3、4、5则无推荐。三期研究将前瞻性评估上述抗生素使用推荐的接受程度和效果以及患儿预后。结论本研究建立了一项用于决策可疑VAI患儿开始抗生素治疗48~72 h后是否继续用药的评分系统并给出了相关推荐。三期研究将前瞻性评估该推荐的安全性及有效性。

摘要：目的了解头部虐伤（abusiveheadtrauma，AHT）患JDth惊厥性癫痫发作（nonconvulsiveseizures，NCS）的发病率。设计回顾性研究行连续脑电监测的AHT患儿。场所三级医院的PICU。对象2岁或2岁以下患儿，存在神经影像检查，查体证实的AHT证据，且经儿童保护组织确认受到虐待。干预措施无测量指标和主要结果共纳入32名AHT患儿，中位年龄4月（4分位数间距3．0—5．5月），其中21／32（66％）例行脑电监测。行脑电监测患儿入院Glasgow评分通常较低（8 vs 15，P=0．05），插管比率较高（16 vs 2，P=0．002）。12／21（57％）例患儿出现脑电图型癫痫发作（electrographicseizures，ES），在8／12（67％）例患儿形成脑电图型癫痫持续状态（electrographicstatusepilepticus，ESE）。8／12（67％）例患儿均为非惊厥性癫痫发作。脑电图背景类型（非连续型慢波）（P=0．02）及存在脑缺血神经影像证据（P=0．05）和发生ES有关。ES患儿和无Es患儿在人院临床型癫痫发生率（67％vs33％，P=0．6），脑实质影像检查异常率（61％vs39％，P=0．4）及髓外影像检查异常率（56％vs44％，P=0.72）上无明显差异。4／21（19％）例患儿院内死亡；均无Es，但脑电背景均呈非特异性尖棘波。成功随访16／17例存活患儿，中位随访时间为自PICU入院起9．5月，出现Es或ESE和Glasgow预后量表评分无关（P=0．10）。结论AHT患儿常见Es和ESE。多数癫痫发作形式无临床关联。诊断和治疗此类癫痫能否改善患儿预后尚待远期研究明确。

摘要：目的过去10年制定了早期诊断和治疗儿童及新生儿严重脓毒症的相关指南。但在美国，严重脓毒症仍是医疗界的重大难题，每年有超过720000位患者因此住院。大规模严重脓毒症流行病学研究仍受到限制，在儿童更是如此。我们给出了7个州1995、2000和2005年的相关数据，分析了儿童严重脓毒症病例组合、临床结局和医疗资源使用随时间的变化。设计我们建立了一个纳入7个州所有急诊住院患儿的数据库。摘录每一例患儿的人口统计学特点，主要诊断，不超过6个的二级诊断和6项操作[按国际疾病分类第9版临床修订本（ICD-9-CM）编码进行分类]，以及院内死亡情况。采用ICD-9-CM编码的感染和急性脏器衰竭鉴别严重脓毒症患儿。测量指标和主要结果2005年，7个州共17542名患儿因严重脓毒症住院，较1995年增加81％，较2000年增加45％，相当于每千名儿科患者中严重脓毒症例数由0．56增加到0．89。自1995年至2005年，新生儿严重脓毒症发病率增加1倍以上，由每千名4．5例增加到9．7例。3年中最常见病原微生物为葡萄球菌。自1995年至2005年，严重脓毒症患儿病死率由10．7％降至8．9％。金黄色葡萄球菌相关病例死亡增加，但肺炎链球菌相关死亡减少了75％。2005年全美共75255名住院患儿发生严重脓毒症，相关医疗费用48亿美元。结论新生儿严重脓毒症发病率显著上升导致美国儿童严重脓毒症发病率在1995年至2005年间稳步上升。

摘要：目的药物预防儿童导管相关血栓形成的有效性尚不清楚。本研究评估了心脏术后儿童预防性依诺肝素方案的依从性和结果。设计该方案作为一项质量改进措施实施,采用间断时间序列方法进行分析。2014年11月至2018年12月间收集的数据分为方案实施前期(period 1),方案实施期间(period 2)和方案修订期(period 3)数据。场所12张床的学术型儿童心脏加强监护病房。对象先天性心脏病术后转入且年龄≤1岁的儿童,其在原位留置中心静脉导管≥1 d。干预措施2016年前预防性使用依诺肝素由医生偏好决定。2016年1月起实施依诺肝素方案,抗Ⅹa目标范围为0.25~0.49 IU/mL。2017年2月修订方案中将1岁以下婴儿的起始剂量增加25%。测量方法与主要结果本研究分析了636例患儿的780次住院治疗情况。第1、2、3期预防性应用依诺肝素的导管日百分比分别为33%(23%,47%)、42%(30%,51%)和38%(35%,52%)。用依诺肝素的导管日百分比在1~2期立即增加了90%(95%CI 17%~210%),2~3期持续增加了2%(95%CI 0.3%~4.0%)。第1、2、3期中位每1000导管日血栓率分别为5.8(0,9.3),3.8(0,12)和0(0,5.3)。血栓形成率在1~2期立即下降67%(95%CI 12%~87%),1~3期持续下降了11%(95%CI 2%~18%)。结论使用依诺肝素的导管日百分比增加和血栓形成率降低之间的时间相关性表明预防性使用依诺肝素有效。

摘要：目的评价间歇中心静脉氧饱和度监测法对脓毒性休克患儿预后的影响，因多数医院条件有限无法开展持续监测。设计前瞻性队列研究。场所三级教学医院的PICU。对象2010年11月至2012年10月间因难治性脓毒性休克收入我院PICU且年龄〈17岁的患儿。干预措施入组患儿行锁骨下／颈内静脉置管术。成功者为观察组（ScvO2组），剩余患儿为对照组（非ScvO2组）。观察组于复苏开始后1、3、6h行间歇ScvO2监测以指导复苏治疗，对照组仅采用临床参数指导治疗。测量指标和主要结果主要预后指标为院内病死率及6h内实现治疗目标比率。共纳入120例患儿，其中ScvO2组63例，非ScvO2组57例。比较组间基本特征，包括器官功能障碍情况及死亡风险评分。ScvO2组患儿院内病死率显著低于非ScvO2组（33．3％ vs 54％；RR0．61；95％置信区间0．4，0．93；需治疗人数5；95％置信区间：3，27）。观察组患儿于开始6h内达到治疗终点比例（43％ vs 23％，P=0．02）及于ICU住院期间达到治疗终点比例（71％ vs 51％，P=0．02）高于对照组。观察组患儿平均器官功能障碍数目亦显著低于对照组（2 vs 3，P〈0．001）。结论应用间歇ScvO2监测技术指导早期目标导向治疗似可降低脓毒性休克患儿院内病死率并改善其器官功能障碍情况。

摘要：目的PICU行气管插管（TI）术可并发TI相关不良事件（TIAEs）。已证明患者因素，插管者水平及实践因素和TIAEs有关，但各医院插管水平差异及其和TIAE预后的关系尚属未知。我们推测TIAEs发生和各医院插管水平差异有关，且其可能影响TIAEs预后。设计前瞻性观察性队列研究。场所北美15家PICU。对象需TI的重症患儿。干预措施无。测量指标和主要结果研究通过国家儿童紧急气道管理登记数据库收集了15家PICU自2010年7月到2011年12月间的TI质量提高数据，这些数据地点特异性鲜明。明确定义TIAEs和严重TIAEs为priori。采用单变量分析法分析TIAEs和医院插管水平差异的关系，并对之前确认的患者因素及插管者水平因素进行校正。共分析1720例气管插管，其中TIAEs发生率20％，严重TIAEs6．5％，随插管医院不同，TIAEs发生率为0～44％，严重TIAEs为0～20％。大型PICU（〉26张床）TIAEs发生率较低（18％ vs 23％，P=0．006），但上啬养医学生的PICU TIAEs发生率较高（20％ vs 18％，P=0．58）。校正患者及插管者因素后，PICU规模及是否为医学生培养点均和TIAEs无关（P值分别为0．44和0．18）。收治心脏手术患儿的PICU中TIAEs发生率较高（25％ vs 15％，P〈0．001，校正OR：1．81；95％置信区间：1．29—2．53，P=0．01）。研究亦观察到插管医院存在用药水平差异，但与患者特点差异无关。结论各医院PICU气管插管水平，TIAEs及严重TIAEs发生率相差较大，该差异无关PICU规模及是否为医学生培养点。应结合各PICU的患者因素，插管医师水平及医疗实践情况提出相应干预措施以降低TIAE发生率及严重程度。

摘要：目的PICU患儿面临长期发育障碍,部分原因与早期/晚期肠外营养(early/late-PN)有关。本研究调查early-PN遗留损害随时间演变情况。设计对2012至2015年间纳入1440名危重儿童的多中心PEPaNIC-RCT(***,NCT01536275)研究及其后2年(2014~2016年)和4年(2016~2019年)横断面随访研究进行了预先计划的二次分析。场所比利时Leuven、荷兰Rotterdam和加拿大Edmonton的PICUs。对象在两个随访时间点都接受了身体/情绪/行为/神经认知功能纵向评估的患儿和人口统计学匹配的健康对照儿童。干预措施PEPaNIC-RCT研究中,患儿被随机分配到early-PN组和late-PN组。测量方法与主要结果这项个体内纵向研究调查了614名(297 early-PN和317 late-PN)[受试年龄为(5.4±4.2)岁和(7.3±4.3)岁]患儿PICU入院后2~4年间的身体/情绪/行为/神经认知功能变化,对照组为357名人口统计学匹配的健康儿童[(5.6±4.3)岁和(7.5±4.3)岁]。研究确定了组内时间进程,时间和组相互作用,以及危重疾病和early-PN对这些时间进程的独立影响。与健康儿童相比,患儿的大多数缺陷在这两年仍然突出(P≤0.01)。身高、体块指数、执行力、智力、运动协调(交替/同步敲击)和记忆学习指数缺陷进一步加重,而语言记忆缺陷(工作/即时/延迟记忆)减小(P≤0.05)。风险因素校正确认了大多数上述结果,并显示患儿附加执行功能(灵活性/情绪控制/总执行力)"进展为缺陷",而附加记忆功能(识别/图片)"摆脱缺陷"(P≤0.05)。时间进程基本不受early/late-PN影响,但early-PN患儿体重减轻,视觉-运动整合和警觉功能发育追赶有限(P≤0.05)。结论PICU入院后2~4年间的患儿发育障碍仍然突出。在这段时间内,身高、执行力和智力发育受损加剧,记忆力受损和early-PN损害仅部分恢复。对成年后发育的影响需要进一步研究。

摘要：目的脑水肿是糖尿病酮症酸中毒的极严重并发症，且发病率和病死率均较高。甘露醇是治疗脑水肿的传统药物，但3％高渗盐水作为替代药物已被接受。本研究旨在评估过去10年里糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿高渗疗法的改变对患儿病死率有无影响。设计回顾性队列研究。数据来源儿童健康信息系统数据库中41家儿童医院1999到2009年问的出院患儿。对象共确认43107例诊断编码和糖尿病酮症酸中毒有关的患儿（〈19岁），并按脑水肿治疗方案进一步分为甘露醇和（或）3％高渗盐水治疗组。干预措施无测量指标和主要结果量化3％高渗盐水和甘露醇费用，统计糖尿病酮症酸中毒及糖尿病酮症酸中毒合并脯水肿相关病死率。糖尿病酮症酸中毒总体病死率为0．25％，且在研究期内显著下降（P〈0．001），但高渗药物使用频率（3．8％）并无变化。单用甘露醇比例由90％降至49％，单用3％高渗盐水由2％增加到39％，联合用药由0％增加到10％。脑水肿患儿单用3％高渗盐水组病死率高于单用甘露醇组（AOR2．71；95％c，1．01～7．26）。校正接受高渗盐水治疗倾向性后可得到相似结果（AOR2．33；95％ CI 1．07～5．07），对其中机械通气患儿进行分析亦可得到相似结果（AOR3．27；95％ CI 1．12—9．06）。结论在多家医院高渗盐水已取代甘露醇成为治疗糖尿病酮症酸中毒合并恼水肿的最常用药物。但我们的研究发现单用高渗盐水和病死率增加有关。考虑到数据管理的局限性，我们认为在选择糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的治疗方案时仍应均衡考虑，直到完成可指导治疗此可致死性并发症的确性研究。