摘要：目的:通过分析凝血酶冻干粉临床应用中发生的药物不良反应/事件(ADR/ADE),探索合理可行的风险控制措施,预防或避免错误用药的发生,保障患者用药安全。方法:收集2011~2020年期间国家药品不良反应监测系统中与凝血酶冻干粉相关的ADR/ADE报告,并对其年度分布情况、患者性别与年龄、累及系统/器官、发生时间、转归、用法用量、溶媒使用等进行分析。检索与凝血酶冻干粉名称相似的药品及其用药途径,针对临床错误用药的原因进行多角度的思考。结果:老年患者ADR/ADE发生率较高,累及系统/器官以胃肠系统损害、全身性损害、皮肤及附件损害为主。与凝血酶冻干粉名称相似的药品共有7种,其用药途径包括口服、外用或注射用药,这可能会提高凝血酶冻干粉的用药风险。结论:临床应加强老年患者的用药监测;在患者用药后随时关注其状态;严禁注射使用凝血酶冻干粉;建议相关企业加强共识,改进凝血酶冻干粉的标识标签和包装设计,加强预防错误用药的培训与宣传,避免凝血酶冻干粉在临床中错误用药。