摘要：目的了解实习护生对护理不良事件的认知情况及主动呈报护理不良事件的意向,为有针对性地采取预防措施提供科学依据。方法采用自行设计的问卷对某医学院校130名实习护生进行问卷调查。结果实习护生中知晓相关不良事件管理制度的占91.13%,知晓护理不良事件定义的占88.71%,知晓不良事件上报流程的占84.68%,愿意在实习过程中主动上报自己的不良事件的占54.84%,愿意在以后工作中主动上报自己的不良事件的占50.81%,愿意在以后工作中主动上报他人的不良事件的占31.45%,愿意在实习过程中主动上报他人的不良事件的占28.23%。实习护生不能或不愿主动呈报不良事件的原因前6位分别是担心引起医疗纠纷、不相信无惩罚报告制度、担心影响个人发展、担心影响师生关系或同事关系、担心报告后会受到批评和处罚、上报后得不到表扬。结论实习护生对主动呈报不良事件关注程度普遍较高,但仍存在顾虑,主动上报率偏低。建议加强实习护生岗前培训,完善不良事件网络直报系统,对上报者给予保护及奖励,完善上报反馈,提高不良事件主动呈报率,有效推动护理事业健康安全发展。

摘要：目的:对医院不良事件报告的情况进行调查,分析医务人员报告他人和自己医疗不良事件的影响因素。方法:采用自行设计的问卷,对江苏、湖北、浙江三省15家综合医院的326名医生和467名护士进行调查,采用多元logistic回归对报告自己和他人不良事件的影响因素进行分析。结果:医务人员报告自己不良事件的影响因素是性别和是否兼任医院行政管理人员;报告他人不良事件影响因素是是否兼任医院行政管理人员、是否强制报告、科主任是否愿意报告、是否影响被报告人的奖金和职称晋升。结论:提高医务人员对于不良事件的认识,特别是科主任的认知,同时提高医院女性医务人员的报告率,医院内形成无责自愿机制,将对医院不良事件的报告有良好的促进作用。

摘要：任何医疗器械产品都会有缺陷,对其所致不良事件进行有效监测,是产品安全有效的保证。使用者对不良事件的搜集和报告则是监测的基础环节。因骨科植入物应用量大面广,不良事件发生率高居前列,原因为:产品设计制造的固有风险;上市前研究的局限性;使用说明书的误导;产销企业管理不规范;产品质量问题;使用不当;患者不遵医嘱或意外受伤。因监测工作尚处起步阶段,漏报率较高而报告质量不高。故应加强监管、强制报告,健全机构、专人负责,宣传培训、提高认识,建章立制、奖惩分明。还应讲究策略、维护稳定,对发生在外院的"不良事件",续诊医院应策略地了解患者资料和"不良事件"及其器械情况,并代填报,避免引发或加重外院的医患纠纷。

摘要：为了提高现代化医院的管理水平,在日常工作中,医院应鼓励临床和管理人员关注管理问题,发现管理缺陷,消除因管理因素或管理行为带来的不良后果。本文结合现代医院管理制度内在要求,创新性地提出了管理不良事件的定义及分级,对管理不良事件的工作机构及职责进行了梳理,并对工作机制和流程进行了初步设计,通过实际案例分析对在工作中推行管理不良事件上报的注意问题进行了探讨。

摘要：目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤压疮和护理质量缺陷的上报与分析。结果:自2013年1月至2014年12月,通过系统上报542起不良事件,并进行专家分析,采取系统改进。结论:护理不良事件上报系统功能完善、运行良好,有利于护理质量的持续性改进和安全文化的建立,在未来须继续完善上报表单的种类与分类。

摘要：目的:通过对我院信息系统不良事件进行总结与分析,探讨如何降低不良事件发生,并为合理分配运维资源提供依据。方法:通过对我院2013年至2019年5月期间的运维活动进行梳理,取样我院信息系统发生不良事件最具典型案例49例,对其进行总结与分析。结果:不良事件中影响前3类为排障过程中出现二次损坏(7例,14.29%),未按信息系统操作规范执行(6例,12.25%),因工作交接不当造成排障脱节(5例,10.21%)等;发生不良事件的主要因素:人为因素(19例,38.78%),规章制度及风险防控意识(13例,26.53%),软件设计、开发等相关因素(8例,16.32%)。结论:规范排障人员处理流程,构建运维知识库,通过灾备演练,将运维事件和突发事件抑制在可控范围内,降低医院信息系统不良事件的发生。

摘要：分析医疗器械不良事件的真实案例,通过优化改进监测管理积极预防和减少医疗器械临床使用过程中不良事件的发生。方法:通过对选取的2018年7月~2019年7月医疗器械不良事件案例分析及改进,采用案例分析法结合实际情况,对现存的医疗器械管理体系进行分析,针对其不良事件产生原因提出改进措施,对监测管理改进前后的结果进行对比分析。结果:本研究医疗器械不良事件的发生主要是由于产品质量不合格或设计不够合理,或是因医务人员使用医疗器械时未能严格按照产品操作标准执行。结论:医疗机构应加强医疗器械监测管理及监测管理体系的优化完善,注意医疗器械相关使用安全知识的培训,并定期进行总结分析,确保医疗器械质量安全,将医疗器械临床使用风险明显降低。

摘要：目的探讨在用医疗器械不良事件的影响因素。方法基于文献分析法,在CNKI、万方等数据库检索相关文献273篇,并采用其中74篇作为证据文献;应用Reason模型,从组织影响、不安全监督、不安全的行为前提和不安全的行为方面分析不良事件成因。结果结合证据文献的案例分析,对学者分析的导致医疗器械不良事件的原因进行归纳,并构建了医疗器械不良事件影响因素的Reason致因模型。结论医疗器械不良事件的影响因素映射为产品在组织管理、临床试验监管、产品设计、物流管理和临床使用环节中出现的"漏洞"中的隐形失效,应该加强医疗器械上市前可靠性要求和临床使用风险管控。

摘要：目的:对医疗器械器不良事件报告进行分析并结合工作实际,为医疗器械不良事件监测工作提供建议。方法:采用回顾性分析方法,对某三级乙等医院自2016年1月1日～2018年6月30日上报的354例报告进行综合分析。结果:监护仪、血液透析机、新生儿黄疸治疗箱、一次性使用吻合器及病床引起的不良事件所占比例较高;某品牌血液透析机、超声眼科乳化治疗仪、麻醉机配套麻醉气体蒸发器、婴儿培养箱等因产品设计缺陷存在严重使用风险;医疗器械不良事件报告质量有待提高。结论:加强对监护仪、血液透析机、一次性使用吻合器、新生儿黄疸治疗箱的监测;把好采购关,从源头上杜绝因为产品质量导致的不良事件;加强医疗器械使用规范化培训,提高医务人员正确使用医疗器械能力;加强宣传教育培训,提高医务人员医疗器械不良事件监测意识及医疗器械不良事件报告质量;加强医疗器械不良事件风险信号的挖掘,提高风险识别和预警能力。

摘要：目的了解护士长对护理不良事件的认知情况,为提高护理不良事件管理水平提供依据。方法采用自行设计的不良事件认知情况问卷对42名护士长进行调查。结果92.80%的护士长知晓护理不良事件汇报的要求,88.10%的护士长知晓正确的报告时间和程序,71.43%的护士长知晓护理不良事件的范畴,66.67%的护士长能正确判断护理不良事件的伤害程度,66.67%的护士长知晓护理不良事件管理记录的要求,52.38%的护士长能正确判断事件是否属于护理不良事件。不同任职年限的护士长对护理不良事件的认知比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论护士长对护理不良事件认知不足可影响其对不良事件的主动呈报,应加强护士长对不良事件管理的培训,以有效提高护理不良事件的上报率。