摘要：目的探讨严重脓毒症目标血糖管理过程中Wnt5a浓度的动态变化及其临床意义。方法采用随机对照双盲的临床试验设计方案，将61例脓毒症患者随机分为：A组20例（目标血糖控制在4．4—6．1mmol／L），B组21例（目标血糖控制在6．2～8．3mmol／L），C组20例（目标血糖控制在8．4～10．0mmol／L）。在入住ICU时就给予目标血糖控制，分别在入住ICU时（0d）及入住ICU后1、3、5、7d采集静脉血，分别用ELISA法、酶联荧光分析（ELFA）法、比浊法检测Wnt5a、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）浓度的变化；相同时间点观察急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（APACHEII）评分，并计算28d死亡率。根据28d存活情况将患者分为死亡组和存活组，并进行对比分析。结果随着治疗时间的延长，A、B、C3组Wnt5a浓度及APACHEⅡ评分均降低，治疗第3、5、7天与人院时比较差异有统计学意义（P均〈0．05）；治疗第7天Wnt5a浓度及APACHEII评分A组较B、C组明显降低（P均〈0．05），B组低于C组，但差异无统计学意义（P〉0．05）。28d死亡率：A组30％（6／20）与B组33．3％（7／21）、C组35％（7／20）比较降低，但差异无统计学意义（P〉0．05）。死亡组Wnt5a浓度及APACHEII评分较存活组明显提高（P〈0．05）。脓毒症患者入院时Wnt5a浓度与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0．737，P=0．001）。结论严重脓毒症患者在严格目标血糖管理下，能明显抑制炎症反应程度，降低Wnt5a浓度及病死率，并改善预后，WntSa有望成为判断脓毒症患者病情严重程度和预后的良好指标。

摘要：目的评价早期目标导向治疗（EGDT）对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率的影响。方法计算机检索1980年1月至2015年5月美国国立医学图书馆PubMed数据库、Cochrane临床试验数据库、荷兰医学文摘EMBASE数据库、万方数据库和中国知网数据库有关文献。纳人标准：研究对象为成人严重脓毒症或脓毒性休克患者；试验设计为随机对照试验（RCT）、半随机对照试验（CCT）、病例对照研究（CCS）、队列研究，且数据资料齐全；研究指标为短期病死率[院内、重症加强治疗病房（ICU）、28d]、远期病死率（60d、90d或1年）。采用RevMan5．2软件进行EGDT治疗对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率影响的Meta分析，并绘制漏斗图评价文献发表偏倚情况。结果最终纳入12篇文献、5528例患者，其中4篇为RCT，3篇为前后对照观察研究，4篇为队列研究，1篇为准实验研究。Meta分析显示，EGDT可降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的短期病死率[相对危险度（RR）=0．72，95％可信区间（95％CI）=0．64—0．80，P=0．00001]，但对于降低远期病死率无影响（RR=0．99，95％CI=0．92—1．06，P=0．81）。漏斗图显示，12篇文献不存在发表偏倚。EGDT推荐级别为C级。结论EGDT能降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的短期病死率，但对远期病死率无影响，推荐级别为C级。

摘要：目的评价心肌肌钙蛋白I（cTnI）对严重脓毒症及感染性休克患者预后的预测价值。方法回顾性分析2013-01—01～2014—12—31入住我院EICU、ICU的严重脓毒症、感染性休克患者86例的临床资料。按照cTnI是否大于0．08ng／mL分为I组（cTnI≤0．08ng／mL）和Ⅱ组（cTnI〉0．08ng／mL），比较两组总住院病死率、ICU病死率、总住院天数及ICU住院天数。按照人院28d是否存活分为存活组和死亡组，比较两组cTnI是否有差异及其对预后的预测价值。结果一共纳入研究的患者为86例，Ⅰ组与Ⅱ组比较总住院病死率（12．5％vs．50．9％）、ICU病死率（12．5％vs42．6％）差异有统计学意义（P〈0．01），总住院天数[10（7，17）dvs．11（6，20）d]、ICU住院天数[4（2，9）dVS．6（3，9）d1差异元统计学意义（P〉0．05）；存活组体温、呼吸、心率、cTnI、乳酸、器官受累数量及APACHEⅡ评分均较死亡组明显下降（均P〈0．01），而年龄、性别、血压、白细胞、血小板等指标两组比较差异无统计学意义（均P〉0．05）。Logistic回归分析显示，cTnI〉0．08ng／mL、体温、乳酸及器官受累数量对预后有预测价值。结论cTnI〉0．08ng／mL的严重脓毒症及感染性休克患者的总住院病死率、ICU病死率较cTnI≤0．08ng／mL的患者增加，且cTnI可作为预测患者病死率的独立指标。

摘要：目的探讨血必净注射液通过改善严重脓毒症患者凝血功能来保护肾功能的治疗作用和机制。方法采用多中心、随机、对照的试验设计方法,将128例严重脓毒症患者随机分为血必净治疗组60例与对照组68例。测定血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT),并观察患者28d生存率。结果根据凝血功能进行分层分析,治疗组改善肾功能优于对照组,治疗组凝血功能异常亚组对肾功能改善优于治疗组凝血功能正常亚组,治疗组改善28d生存率优于对照组,治疗组凝血功能异常亚组和治疗组凝血功能正常亚组对改善28d生存率两组比较差异无统计学意义。结论血必净注射液可通过改善严重脓毒症患者凝血功能来保护肾功能,从而降低严重脓毒症患者28d死亡率。

摘要：目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级（A）到最低等级（D）,将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）.需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级（UG）.推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B）,对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C）,并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03 U/ min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：（a）心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或（b）尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白（Hb）目标值在70～ 90 g/L（1B）;对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）;对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48 h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L（180 mg/dl）时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内（需要时）营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU） 72 h内（2C）尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）.针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C）,体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）.结论 关

摘要：分析严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后效果观察。方法:以回顾性分析方法设计,设我院存活脓毒症患者50例(2012年1月-2019年12月期间)为实验组,设死亡脓毒症患者20例(同时间段)为对照组;分析临床特点、病原学检查指标、心功能指标情况,之后对患者预后影响因素进行分析。本次关于严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后效果观察研究的观察指标为:对照两组(1)基础情况,(2)感染情况,(3)ICU入住时间、复苏液量,(4)APACHEⅡ评分,(5)病原学检查结果,(6)多因素Logistic回归分析具体预后影响因素。结果:实验组的糖尿病史发生率、高血压病史发生率、并发急性肾损伤发生率均更高于对照组,而且血肌酐、尿素氮及C反应蛋白指标均更高于对照组,但白蛋白指标则更低于对照组,治疗后APACHEⅡ评分更高于对照组,而革兰氏阴性菌占比率更低于对照组(P<0.05);结论:严重脓毒症、脓毒性休克的临床特点均伴有较大感染面积、较高治疗预后死亡率等,与急诊治疗预后效果相关高危因素包括年龄因素、合并尿素氮因素、急性肾损伤因素、C反应蛋白因素、APACHEⅡ评分因素等。

摘要：近期中国学者设计了一项在重症加强治疗病房（ICU）的前瞻性队列研究，旨在探讨乳酸／白蛋白比值是否可作为严重脓毒症和脓毒性休克患者多器官功能障碍综合征（MODS）和病死率的预测因子。该研究纳入了54例严重脓毒症或脓毒性休克患者，收集其临床数据以确定乳酸／白蛋白比值与MODS进展和病死率之间的关系。

摘要：目的:对2004年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。设计:55位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论,最后统一意见对Delphi方法进行了修改。这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。方法:应用等级分级系统对证据进行评价,分从高级别的A级到低级别的D级共四个等级,并且以此决定建议的力度。给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用(比如风险,负担,费用),或者就根本没有这些副作用。给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确。强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量。在没有达成一致意见方面,有一个正式解决该问题的途径。建议分为三个部分,包括:直接针对严重脓毒症患者建议;适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议;小儿脓毒症患者建议。结果:重要的建议包括:患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏(1C);应用抗生素之前应该进行血培养(1C);快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶(1C);在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1B),在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1D);在适当时机,在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素(1C);抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断(1D);感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊(1C);选择使用晶体或者胶体液进行复苏(1B);为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗(1C);在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入(1D);在维持平均动脉血压目标≥65mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺(1C);在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下,如果心输出量仍然偏低,应用多巴酚丁胺(1C);感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后,血压仍然难以达到理想水平,应用糖皮质激素(2C);严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险,应用重组活化蛋白C(2B,但是对于手术后患者为2C);如果没有组织的低灌注,冠状动脉疾病以及急性出血的情况,血红蛋白维持在7～9g/dL(1B);对ALI以及ARDS患者采取小潮气量(1B)以及限制吸气平台压(1C)的通气策略;对于急性肺损伤的患者,至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平(1C);除非有禁忌证存在,进行机械通气的患者床头端需要抬高(1B);对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管(1A);对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下,为了降低机械通气以及入住ICU的天数,应当采取限制液体的保守策略(1C);建议应用镇静/镇痛治疗(1B);镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式(1B);如果可能,应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物(1B);应当强化患者血糖管理(1B),患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在<150mg/dL(2C);持续静脉-静脉血液滤过或者血液透析效果相等(2B);预防深静脉血栓的形成(1A);应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血(1A),也可以应用质子泵抑制剂(1B)。关于小儿脓毒症建议等级(略)。

摘要：目的探讨应用肠内营养(EN)耐受性管理方案对严重脓毒症患儿早期EN耐受性的影响。方法选择2015年3月~2017年9月于宜宾市第一人民医院儿科重症监护病房(PICU)住院的96例严重脓毒症患儿为研究对象,按入院时间的先后顺序将患儿分为观察组和对照组,各48例。两组在入住PICU 24~48 h内予以EN。对照组予以常规方案观察和处理,观察组采用自行设计的EN耐受性评估和管理方案定时评估。比较两组EN期间的耐受性情况、入住PICU时及1周后营养指标[血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、纤维连接蛋白(FN)、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)和体重指数(BMI)]、住PICU时间、住院费用和28 d病死率。结果观察组患儿EN期间不耐受例数低于对照组(P<0.05);观察组患儿EN期间耐受率高于对照组(P<0.05);观察组EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于对照组(P<0.05);观察组患儿住PICU时间、住院费用和28 d病死率低于对照组(P<0.05)。结论采用EN耐受性评估管理方案对接受EN支持治疗的严重脓毒症患儿进行评估与处理,可有效提高患儿EN的耐受性,改善其营养指标和预后。

摘要：目的：探讨血清血管生成素-2（Ang-2）水平在严重脓毒症患者发病不同时间预测渗漏性肺水肿的价值.方法：采用前瞻性设计,将42例发病后6h内收入院的严重脓毒症患者,按照血管外肺水指数（EVLWI）值,分为渗漏组及非渗漏组,另选同期门诊健康体检者20例为对照组.所有患者入院后第0（入院时）、1、3、5天清晨抽取外周静脉血离心取血清,酶联免疫吸附法检测Ang-2浓度,记录每天的EVLWI值.采用t检验比较两组间血清Ang-2水平的差异,接收者工作特征曲线（ROC曲线）下面积法检验Ang-2的预测效力,Spearman秩相关分析Ang-2与EVLWI的相关性.结果：与对照组相比,严重脓毒症患者发病后各时间点血清Ang-2均明显升高,差异有统计学意义（P＜0.01）;渗漏组与非渗漏组相比,第0、1天血清Ang-2水平显著升高,差异有统计学意义（P＜0.05）,第3、5天血清Ang-2水平两组间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）;第0天血清Ang-2预测渗漏性肺水肿的曲线下面积为0.748（P＜0.01,95％CI：0.548～0.912）;相关性分析显示,第0天Ang-2与EVLWI有显著相关性,r=0.732（P＜0.01）.结论：发病早期（12h内）明显升高的Ang-2对判断严重脓毒症渗漏性肺水肿的形成有一定的临床价值.