摘要：总结1例疑似蝶形针穿透手臂输液港导致病人化疗药外渗的紧急判断方法与护理经验。护理要点:通过设计模型进行体外两步骤试验,排除输液港底座被蝶形针穿透的可能,判断化疗药外渗由蝶形针插偏顺着港座外缘误入周边血管导致,解除了病人、家属以及医护人员的恐慌;通过体内两步骤试验,现场证实蝶形针穿透手臂输液港的影像学误判。并结合化疗药外渗种类、药物特性、外渗范围等综合评估结果,给予不同时机局部冷敷、热敷等物理措施及药物外敷对症处理。化疗药物外渗后10 d病人带港肢体痊愈,避免了非计划性取港带来的损伤和纠纷,手臂输液港安全留置至化疗结束。输液港等完全植入性血管通路遇到不可解释的紧急问题时,需要联合医疗措施判断,但不能偏信诊断结论,必须运用丰富的专科知识和/或试验验证等方法,科学审慎地逐一排查,拟订方案查找根本原因,及时解决问题,确保病人安全,避免非计划性拔管事件发生。