摘要：目的:设计质子泵抑制剂(PPI)医嘱点评软件,促进临床合理用药。方法:根据某"三甲"医院(以下简称"样本医院")住院患者PP(I以PPI注射剂为例)使用情况设计医嘱点评软件的点评流程,在此基础上,与计算机工程师协作开发住院患者PPI医嘱点评软件;以不合理用药检出率及人均耗时为指标,对比软件点评和人工点评的效果,并利用软件事前点评样本医院2018年2月静脉用药调配中心PPI注射剂摆药医嘱及回顾性点评2015年1月-2017年12月期间住院患者PPI注射剂不合理用药情况(均包括不合理的治疗用药、预防用药及无指征用药)。结果:设计的PPI医嘱点评软件包括用户和任务(定时点评)、系统设置、确认审核(对软件自动点评的结果进行复核)、报告导出4个模块。与人工点评相比,软件点评的不合理用药检出率(69.50%vs. 77.00%)无显著差异(P>0.05),人均耗时(9.25 min vs. 1.50 min)显著缩短(P<0.05);在事前点评应用中,不合理治疗用药27条(2.23%)、不合理预防用药318条(26.24%)、无指征用药602条(49.67%);在回顾性点评应用中,不合理治疗用药4 884条(2.68%)、不合理预防用药50 399条(27.67%)、无指征用药85 106条(46.72%)。结论:PPI医嘱点评软件的应用缩短了药师点评时间,提高了点评效率,促进了PPI临床合理用药。

摘要：目的:对江苏省肿瘤医院癌痛患者医嘱用药进行点评和分析,为临床合理用药提供依据。方法:抽取本院镇痛病房2012-03-01至2012-08-31出院患者病历,结合相关指南设计点评指标,并对用药合理性进行点评。结果:本院癌痛治疗不合理用药包括医嘱开具不规范、联合用药不适宜、用药间隔不适宜及用药途径不适宜等。结论:药师通过医嘱点评,提出合理而可行的建议,有利于提高癌痛患者药物治疗质量。

摘要：目的 设计围手术期抗菌药物医嘱预点评工具,以提高医院围术期抗菌药物管理工作效率。方法 以开源软件R为平台,以相关指导原则和文件为依据,使用tidyverse等R包构建预点评工具,使用shiny包构建web应用程序。使用设计的预点评工具回顾性点评川北医学院附属医院2021年4月1日—2022年12月31日的出院病历,并与既往人工点评结果进行比较,统计分析使用McNemar配对检验。结果 该医嘱预点评工具可快速完成出院病历抽样、批量预点评、结果统计、数据可视化和结果输出,并可根据实际需要灵活调整点评规则。与人工点评相比,预点评工具效率更高,点评速度为每份13.46 ms。在人工累计点评的2 642份出院病历中,使用类型(预防性或治疗性)的判断方面,预点评与人工点评结果相比(预防性使用占比:76.85%vs.78.21%),差异无统计学意义(P=0.078)。在预点评和人工点评均判定为预防性使用的1 857份出院病历中,不合理检出率(39.90%vs.30.32%)差异有统计学意义(P<0.01)。在经由高级职称临床药师复核确认的63份典型不合理病历中,60份被预点评工具判定为不合理,典型不合理检出率为95.24%。结论 基于R构建的医嘱预点评工具可提高围手术期抗菌药物医嘱点评效率,点评结论与统计结果较为可靠,值得进一步发展和应用。

摘要：目的:探讨慢性肾脏病患者医嘱点评模式,保障肾功能不全患者用药安全。方法:建立调整慢性肾脏病患者用药剂量的电子查询数据库;掌握肌酐清除率的估算方法,依据肾功能水平查询电子数据库评价药物使用合理性;梳理慢性肾脏病诊疗特点及相关指南,在医嘱点评模块中设计需重点关注的检验指标;在分析慢性肾脏病患者用药种类及用药特点的基础上,完善医嘱点评专项内容。结果:建立了慢性肾脏病患者安全用药查询数据库和设计完成慢性肾脏病医嘱点评表。结论:慢性肾脏病患者用药较为特殊,建立适用于慢性肾脏病患者的医嘱点评模式尤为重要,以推进慢性肾脏病患者安全合理用药。

摘要：目的:探讨临床药师对静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)补充性肠外营养不合理医嘱的审核情况,以制定改进措施,一方面促进临床合理用药,另一方面评价临床药师参与PIVAS医嘱审核的作用,从而体现药师价值。方法:收集2019年第1季度(干预前)和第2季度(干预后)航空总医院(以下简称“我院”)PIVAS审核的静脉用药医嘱中的补充性肠外营养不合理医嘱,比较两个季度的不合理医嘱率以及干预措施的有效性。结果:2019年第1季度(干预前)我院补充性肠外营养医嘱不合理率为10.50%(57/543);57份补充性肠外营养不合理医嘱中,阳离子总量超标医嘱6份(占10.53%),糖脂比不合适医嘱10份(占17.54%),热氮比不合适医嘱17份(占29.82%),有配伍禁忌医嘱2份(占3.51%),单瓶输注医嘱22份(占38.60%)。2019年第2季度(干预后)我院补充性肠外营养医嘱不合理率较第1季度明显降低,为3.36%(22/655);22份补充性肠外营养不合理医嘱中,阳离子总量超标医嘱2份(占9.09%),糖脂比不合适医嘱7份(占31.82%),热氮比不合适医嘱11份(占50.00%),有配伍禁忌医嘱0份,单瓶输注医嘱2份(占9.09%)。结论:我院补充性肠外营养医嘱存在不合理问题,主要集中在糖脂比和热氮比设计不合理方面。通过PIVAS审方药师对补充性肠外营养医嘱的审核和干预,及时纠正了不合理用药情况,节省了药品资源,为患者用药安全性提供了重要保障。审方药师仍需与临床药师协作,加强对肠外营养医嘱的干预,进一步提高肠外营养支持治疗水平。

摘要：目的分析我院2018年胃癌抗肿瘤药物的使用情况,以促进临床合理用药。方法制定胃癌抗肿瘤药物的点评细则,设计医嘱点评表,从我院HIS管理系统中抽取2018年1月至12月胃癌接受化疗患者病例,对其医嘱进行回顾性点评分析。结果抗肿瘤药物不合理医嘱占比20.43%,其中抗肿瘤药物给药剂量不适宜最为多见,占不合理医嘱的53.45%。结论我院抗肿瘤药物应用仍存在一些问题,临床药师需加强对抗肿瘤药的点评并及时干预,确保抗肿瘤药物应用的合理、有效和安全性。

摘要：目的促进本院结肠癌抗肿瘤治疗药物合理使用。方法制定结肠癌抗肿瘤药物的点评细则,设计结肠癌抗肿瘤药物合理应用点评工作表。回顾性点评本院2016年1月-12月的200份结肠癌接受化疗患者的病例医嘱。结果结肠癌抗肿瘤药物不合理医嘱占比22%,主要问题是化疗药物的用法用量不适宜。结论开展医嘱点评可以促进合理用药,后期临床药师将通过化疗药物血药浓度监测和宣教的形式对部分典型问题进行干预。