摘要：根据《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)《上海地区病历质控标准2015版》和《上海市病历书写质量24项考核指标(试行版)》(沪病历中心[2018]1号)等诊疗规范,要求强化对病历内涵质量的管控,光靠传统的人工干预已无法实现精细化管理的要求,故我们开发了南翔医院《电子病历质量检查系统1.0》,2019年10月8日上线,2019年11月13日获国家计算机软件著作权登记证书(软著登字第4567518号)。

摘要：随着我国整体医疗水平的不断提高和法制观念的加深,医疗病历成为解决矛盾与纠纷的可靠依据,越来越受到各方面的关注.为了提高护理病历书写质量,反映真实、可靠、客观的病情变化,提供全面的医疗信息,我们根据眼科手术方式多样化、住院时间相对较短的特点和眼科专业要求,设计制作了表格式护理记录单,经过临床应用取得良好效果.