摘要：目的评价临床药师主导的药学干预服务对老年住院患者用药合理性的影响。方法采用非随机同期对照试验设计,以2021年6月起连续入住盐城市第一人民医院老年科2个诊疗小组的老年患者为研究对象,根据纳入与排除标准,2个诊疗小组各选取前40例患者(按照患者入院时间先后顺序),设为对照组和干预组。对照组患者接受常规诊疗护理服务;干预组患者在对照组基础上接受由临床药师主导的药学干预服务,临床药师发现潜在不适当用药(PIM)并提出用药方案优化建议。以《老年人潜在不适当用药判断标准——美国老年医学会Beers标准(2019年版)》(以下简称“Beers标准”)和《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》(以下简称“中国标准”)作为用药审查的参考工具。比较2组患者入院时和出院时的药品适宜性指数(MAI)总分(主要评价指标)、PIM数量、用药数量及住院天数、住院期间药物相关不良事件数量、临床药师用药方案优化建议数量、优化建议被临床医师采纳执行率。结果入院时,2组患者MAI总分、基于Beers标准的PIM数量、基于中国标准的PIM数量、用药数量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。出院时,2组患者基于中国标准的PIM数量、住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而干预组患者的MAI总分、基于Beers标准的PIM数量、用药数量均显著低于对照组(P<0.05)。干预组患者入院时被记为“用药不适当”的药品占比(34.5%)显著高于出院时(19.5%)(P<0.05)。对照组患者出院用药数量与入院用药数量的差值[3(1~4.8)]显著高于干预组患者[1(0~2.8)](P=0.012)。与入院时比较,干预组患者出院时基于“有效性”维度、“疗程”维度被记为“用药不适当”的药品占比显著降低(P<0.05)。住院期间临床药师对干预组的用药情况共提出70条用药方案优化建议,其中39条建议被临床医师采纳执行,采纳执行率为55.7%。结论临床药师主导的药学干预服务能够改善以MAI为主要评价指标的老年住院患者的整体用药合理性。

摘要：目的对全合一肠外营养处方的药学干预进行调查，探索临床药师在营养支持中的作用。方法设计药学干预记录表（包含日期、病区、患者信息、不合理类型、差错类型、差错环节、干预内容、干预结果），对2013年1月1日至12月31日本院全合一肠外营养处方进行个体化审核，对不合理处方进行药学干预。结果研究期间共审核肠外营养处方6454张，其中实施临床药学干预处方154张，处方干预率为2．39％。其中不合理问题160次，预防差错44次，干预接受率为98．70％。结论临床药师个体化审核肠外营养医嘱，并对不合理处方及用药差错进行干预，可促进患者用药安全、合理、有效、经济。

摘要：目的:评价药学干预对耐多药肺结核患者临床治疗的影响。方法:设计1项随机、对照、前瞻性的实验。由临床药师主导药学干预过程。考察指标为患者的治疗结果(治愈、完成疗程、死亡、失败、丢失和迁出)、用药依从性、药物不良事件发生率、满意度。结果:与对照组相比,试验组(药学干预组)患者的治疗结果中的治愈率明显优于对照组(P0.05);患者对药学指导过程的满意度也显著提高(P<0.01)。结论:临床药师对接受耐多药治疗的肺结核住院患者进行全程化的药学干预,可改善患者的治疗效果、用药依从性、满意度,但药物不良事件的发生率差异无显著性。

摘要：目的:评价药学干预对于接受多药治疗的2型糖尿病住院患者的影响。方法:设计一项随机、对照、前瞻性的实验,由临床药师主导药学干预过程,考察指标为患者的用药依从性、药物不良事件发生率、满意度和用药偏差。结果:与对照组相比,药学干预组患者的用药依从性显著增高(P<0.05);可预防的和全部药物不良事件的发生率差异无显著性;患者对于一般医疗过程和用药指导过程的满意度均显著提高(分别为P<0.05和P<0.01);用药偏差显著降低(P<0.05)。结论:遵循药学服务路径对于接受多药治疗的2型糖尿病住院患者进行全程化的药学干预,可改善患者的用药依从性、满意度,降低用药偏差,但药物不良事件的发生率差异无显著性。

摘要：目的临床药师通过对1例国内外罕见报道的卵巢癌术后复发伴淋巴结核血透患者的抗结核和化疗方案进行药学干预,达到了较好的治疗效果。方法临床药师在血液透析患者化疗与抗结核治疗的复杂情况下,利用自己药学专业知识,查阅国内外相关资料,确定患者的抗结核及化疗方案,优化卡铂剂量,并对患者进行游离铂的浓度测定及不良反应等药学监护,计算AUC,优化下一次给药方案。结果全院会诊建议患者先进行抗结核治疗,待淋巴结结核有所控制后再进行卵巢癌化疗。临床药师在医师会诊讨论基础上优化治疗方案为：利福平0.45g,1日1次,晨空腹服;异烟肼,0.3g,1日1次,透析当日在透析后给药;乙胺丁醇0.75g,每周一、三、五透析后给药;根据Calvert公式计算卡铂0.15g,并予以紫杉醇0.15g·m^-2化疗。给药结束24h后进行血液透析,血液透析维持3h,游离铂的浓度测定,化疗第2～4疗程方案为紫杉醇0.15g·m^-2,卡铂0.166g,给药方式同第一疗程。在整个化疗过程中,患者无明显不良反应,抗结核治疗和化疗均取得较好疗效,且患者耐受性良好。结论临床药师根据药物的药动学和药效学特点,结合患者病理生理情况,为患者设计最佳治疗方案、预防不良反应、监测治疗效果,使患者获得最佳治疗。

摘要：目的:探讨临床药师的药学干预对帕洛诺司琼止吐预防性使用的影响。方法:设计一项前后测试的准实验,由一名专职临床药师主导药学干预过程。考察指标包括帕洛诺司琼止吐预防性使用的处方合格率、止吐方案与指南(专家共识)的一致性、不良反应发生率、呕吐完全缓解率及帕洛诺司琼预防呕吐的平均费用。在药学干预结束后半年内,继续考察,以评估药学干预作用有无延续性。结果:与对照组相比,干预组帕洛诺司琼止吐预防性使用的处方合格率、止吐方案与指南(专家共识)的一致性均由11%提高至56%(P0.05)。结论:药学干预对促进帕洛诺司琼临床合理使用,增强临床循证行为,具有积极作用,且干预作用具延续性。

摘要：目的:了解河南科技大学附属黄河医院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性,研究药学干预对其的影响。方法:以随机抽样法调取干预前(2008年1月—2009年12月)和干预后(2010年1月—2011年12月)Ⅰ类切口手术(疝气手术、乳腺手术和甲状腺手术)病历各150份,对抗菌药物预防性使用率、给药时间合理率、疗程合理率、无指征用药比例和抗菌药物品种选择合理率等指标进行统计分析。结果:干预后抗菌药物预防性使用率显著下降,由干预前的74.50%下降为干预后的48.00%;给药时间和疗程合理率明显上升,干预后术前30 min用药率达100%,术后用药时间超过24 h的比例由干预前的68.47%下降至干预后47.22%;无指征用药比例明显下降,由干预前的44.67%下降至干预后的38.00%;选药合理率上升,使用广谱抗菌药物的比例由干预前的48.65%下降至干预后的16.67%。经过药学干预,不合理使用抗菌药物的现象明显改善。结论:采取有效的药学干预措施,可显著提高抗菌药物的合理使用率,降低抗菌药物费用,为医院设计单病种临床路径及降低单病种费用提供依据。

摘要：目的:以药师参与外源性脂质性肺炎患者治疗的案例分析为切入点,探讨药学干预的实施与内容。方法:结合临床工作典型案例,介绍药师实施药学干预的形式、内容及重点。结果:药师通过参与患者用药方案的设计及调整,找准切入点实施药学干预可以解决临床上的棘手问题。结论:药师实施药学干预能提高药物治疗的疗效和安全性,促进临床合理用药。

摘要：观察分析在患者进行中药注射剂治疗时予以药学干预的作用。方法 将在本院收治需采取中药注射剂进行治疗患者240例纳为本文研究对象,对患者采取随机数字表设计方式完成分组并给予不同用药治疗,参照组患者治疗方式为常规中药注射剂,实验组患者通过药学干预引导完成中药注射剂治疗。通过不同治疗干预下患者病情控制及安全性情况进行比较。本研究时间跨度在2019年6月-2020年1月。结果 在病情疗效比较方面组间差异无统计学意义(P>0.05)。在用药后实验组出现药物相关不良反应患者例数少于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:在中药注射剂的临床应用上给予患者药学干预可以有效的减少患者出现不良反应的情况,提高用药安全性,值得临床推广。

摘要：目的探讨合理的营养支持方案对术后并发假膜性肠炎患者的临床疗效。方法在1例术后并发假膜性肠炎患者的营养支持治疗过程中,临床药师协助医师制定合理的营养支持治疗方案,结合患者疾病进展,参考其病理生理变化特点,推荐个体化的营养制剂及合理的营养组方,监测治疗效果及可能发生的不良反应。结果患者肠道症状严重时应采取肠外途径行营养支持,其组方的设计和营养底物的选择上需兼顾对肠黏膜的保护,并根据病情变化及时调整。肠道症状好转后尽快恢复肠内途径支持,输注量从20 m L·h-1开始,逐渐加量并停用肠外支持途径,患者恢复良好。结论作为营养支持治疗团队中的一员,临床药师的干预优化术后并发假膜性肠炎患者个体化营养支持方案的制定,使营养支持治疗达到更好的效果。