摘要：目的:建立一套科学量化、简单易行,与上海市社区卫生服务综合改革相匹配的的社区卫生服务医疗保险考核指标体系。方法:采用文献查阅法和半结构性专家访谈法设计考核指标体系;采用两轮Delph i专家咨询法对拟定的指标体系进行筛选;SPSS统计学软件进行数据的分析和处理。结果:初步构建了城市社区卫生服务医疗保险业务考核评价指标体系,包括5个一级指标和27个二级指标;并对各个指标的可操作性进行了研究。结论:本研究提出的考核指标体系,能够较全面反映社区卫生服务医疗保险考核的要求和标准,可从多维度对其医疗保险业务质量进行较公正、客观的监督与考核评价。

摘要：社区卫生改革中"医保预付制和收支两条线"政策的应用和推广,有助于从成本上约束和规范社区卫生服务机构的医疗服务提供行为,使其趋利倾向得以降低;但各国改革的实际经验显示,部分社区卫生服务提供方存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理住院和不合理收费等行为,造成医疗资源的浪费和医疗保险费用的不合理使用,有悖于"医保预付制和收支两条线"政策的设计理念。本研究对国外及国内各地区社区卫生改革的做法进行了现状分析,并提出了相应的对策。

摘要：目的研究制定城市社区卫生服务机构医疗保险工作考核指标体系,推进社区卫生服务机构在保障基本医疗质量的前提下合理、有效和充分地利用医疗卫生资源。方法从医保监督管理、社区卫生服务机构医保管理和临床等三方面选取咨询专家,根据拟定的评价指标体系模型,设计两轮专家调查问卷,按照德尔菲专家咨询法(Del-phimethod)的要求,咨询活动以专家"背靠背"填写咨询表的方式进行。第一轮专家咨询运用综合指数法对拟定的考核指标体系模型进行筛选,确定考核指标;第二轮专家咨询运用专家赋值法对第一轮专家咨询统计整理的指标体系确定权重。结果两轮咨询问卷的回收率分别为95.05%、89.71%,专家权威程度均在0.8以上。最终确定了一级指标5项,二级指标27项,并制定考核指标权重体系。结论本考核指标体系以上海市医保局、上海市医疗保险监督所及辖区内医疗保险定点医疗机构的检查指标为基础,以规范医疗行为、管理医保基金为关注点,此指标体系可为城市社区卫生服务机构医保管理工作评估提供参考信息。