摘要：目的:梳理美国门诊预付费系统(APC)的发展历程、分组方案及付费方式,为我国探索门诊医保支付方式改革提供参考。方法:基于文献研究,系统总结美国APC的主要措施与特点。结果:美国APC以医疗保健通用程序编码系统为基础,基于临床、资源消耗相似原则及成本二倍规则,对门诊医疗服务项目进行分组,考虑门诊医疗服务特征形成多样化支付单元。结论:我国可借鉴美国APC,建立门诊预付费制度,需考虑门诊医疗服务特点合理设计支付政策,完善门诊医疗服务编码系统,兼顾创新技术发展需求,并做好不同支付方式之间的统筹协调工作。

摘要：目的:分析日本医用耗材医保目录管理经验,为国内规范医保耗材支付管理提供参考。方法:采用文献研究法,全流程剖析日本医用耗材目录管理政策。结果:为提高管理效率,日本按通用名管理耗材目录,并引入分类准入理念,将耗材分为已有功能产品和新功能产品分别设计准入程序;同时,采用类似功能比较法、会计成本法、成本效益评估法测算医保支付标准。结论:建议国内采用通用名模式管理医保目录,并基于医保医用耗材分类与代码,结合耗材特征结构制定医保通用名;探索分类准入,对已纳入省级目录品种、国家带量采购品种与新上市品种差异化设计医保审评程序;以类似功能比较法为主、成本效益评估法为辅,测算耗材医保支付标准。

摘要：罕见病保障是我国社会关注的热点话题。近年来,随着医疗保障体系的不断完善,罕见病保障能力得到提升,医保目录已纳入多种罕见病用药,但在立法、制度建设等方面仍存在不足,患者治疗负担较重。哥伦比亚通过立法建立了独立于公共医保的“最高预算”基金,对罕见病患者进行保障。文章在构建罕见病政策分析框架的基础上,从“制度目标、制度设计、制度效能”3个层面剖析了哥伦比亚罕见病保障制度,基于保障经验,建议我国从优化登记系统、完善立法体系与探索专项基金保障3个方面完善罕见病保障体系。

摘要：新加坡的多层次医疗保障体系发展相对成熟,其中商业医疗保险对满足人民群众的多样化需求具有重要意义,政商合作型商业医疗保险是新加坡的主流商业医疗保险。惠民保作为我国多层次保障的新兴组成部分,带有“政府指导、商保承办”的特色,但是起步时间较晚,服务体系仍有待完善。基于此,文章全面分析新加坡政商合作型商业医疗保险的缴费机制和理赔机制,并与惠民保进行对比,对惠民保提出“向风险定价过渡,调整参保人群结构;拓展医保个人账户适用范围,提高参保率;科学设计保障责任,合理控制理赔支出;建立一站式结算,增加预审核机制”的建议。

摘要：多适应症药物上市数量快速增长,设计适合其特征的准入评估方法,是国家医保目录调整面临的新挑战。本文认为,多适应症药物按通用名管理仍是现阶段我国医保管理的主流模式,并构建“简易调算法为主、完整精算法为辅”的方法体系。当多适应症药物适应症呈现“一大多小”特征时,适用简易调算法,即“一个参照药物、一次测算、按人群用量调整”,其操作简明,可有效控制基金支出,契合我国现行医保管理架构。当多适应症药物各适应症人群大体相当时,可适用完整精算法,即“多个参照药物、多次测算、加权平均”,以充分体现价值导向。

摘要：随着我国药品注册审评体系的优化,愈来愈多的"全球新"创新药,尤其是附条件审批上市的创新药在我国加快上市,对于此类在真实世界尚未积累充分证据的药品,如何平衡临床需求与医保基金风险、科学设计医保准入方案,是我国医保部门亟待解决的问题。英国自2011年起成立了专门针对癌症药物进行补偿的英国癌症药物基金(Cancer Drugs Fund,CDF),通过与药品生产企业签订的管理准入协议(managed access agreement,MAA),收集真实世界的疗效数据、定期评估后决定是否将该抗癌药物纳入国民健康服务体系(National Health Service,NHS)的常规报销或退出补偿范围,从而解决其"疗效不确定性"。本文通过对CDF实行的MAA协议的运行模式、药品种类、协议要素进行分析,为我国医保部门在准入高值创新药物的医保管理方面提供一定参考。

摘要：嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)是一种新型肿瘤治疗药品,目前定价超过百万元,在中国尚未纳入基本医保支付范围,可支付性较弱。在多层次医疗保障的背景下,中国少数商业健康保险先行探索将CAR-T产品纳入保障范围,一定程度上减轻了患者用药负担。该文选择惠民保和百万医疗险两种主流商业健康保险产品作为分析对象,总结CAR-T产品保障现状,结合国际经验和中国商保发展需求,提出“高保费、高受益、长期限、高衔接”4个方面优化商保产品设计,以期对CAR-T产品等“疗效好、费用高、人群不确定”的高值创新药提供更好的保障。

摘要：目的:借鉴国外已上市嵌合抗原受体T淋巴细胞(CAR-T)产品在医保准入中签订风险分担协议的经验,为我国医保部门的相关决策提供参考。方法:以目前已上市的CAR-T产品在英国、法国、意大利、德国等4个样本国家的9份风险分担协议为样本,从协议类型、监测指标、数据收集方式、协议周期、支付条件和支付方式等6个维度剖析CAR-T产品医保支付的国际经验,并为该类产品在我国的医保准入提出建议。结果与结论:4个样本国家普遍与医药企业签订了医保准入风险分担协议(包括经济导向协议和疗效导向协议),通过使用数据收集系统或临床研究数据来收集患者个体的疾病进展、无进展生存期等指标数据,从而监测CAR-T产品的疗效与安全性;根据不同协议类型,确定协议周期与支付条件,通过使用“医保先行支付”和“医药企业垫付”2种方式并结合“分期付款”来进行风险控制。解决“疗效不确定性”所带来的医保基金风险是CAR-T产品准入的核心问题,引入风险分担协议可能是解决这一问题的途径,而科学设计风险分担协议的各要素则是确保协议可操作的前提条件。