摘要：目的评价临床药师主导的药学干预服务对老年住院患者用药合理性的影响。方法采用非随机同期对照试验设计,以2021年6月起连续入住盐城市第一人民医院老年科2个诊疗小组的老年患者为研究对象,根据纳入与排除标准,2个诊疗小组各选取前40例患者(按照患者入院时间先后顺序),设为对照组和干预组。对照组患者接受常规诊疗护理服务;干预组患者在对照组基础上接受由临床药师主导的药学干预服务,临床药师发现潜在不适当用药(PIM)并提出用药方案优化建议。以《老年人潜在不适当用药判断标准——美国老年医学会Beers标准(2019年版)》(以下简称“Beers标准”)和《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》(以下简称“中国标准”)作为用药审查的参考工具。比较2组患者入院时和出院时的药品适宜性指数(MAI)总分(主要评价指标)、PIM数量、用药数量及住院天数、住院期间药物相关不良事件数量、临床药师用药方案优化建议数量、优化建议被临床医师采纳执行率。结果入院时,2组患者MAI总分、基于Beers标准的PIM数量、基于中国标准的PIM数量、用药数量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。出院时,2组患者基于中国标准的PIM数量、住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而干预组患者的MAI总分、基于Beers标准的PIM数量、用药数量均显著低于对照组(P<0.05)。干预组患者入院时被记为“用药不适当”的药品占比(34.5%)显著高于出院时(19.5%)(P<0.05)。对照组患者出院用药数量与入院用药数量的差值[3(1~4.8)]显著高于干预组患者[1(0~2.8)](P=0.012)。与入院时比较,干预组患者出院时基于“有效性”维度、“疗程”维度被记为“用药不适当”的药品占比显著降低(P<0.05)。住院期间临床药师对干预组的用药情况共提出70条用药方案优化建议,其中39条建议被临床医师采纳执行,采纳执行率为55.7%。结论临床药师主导的药学干预服务能够改善以MAI为主要评价指标的老年住院患者的整体用药合理性。