摘要：背景：β-阻滞剂可使高血压合并2型糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者的心血管危险下降；然而，某些β-阻滞剂也可使这种代谢综合征的某些病情恶化。目的：在接受肾素一血管紧张素系统(renin—angiotensin system，RAS)阻滞治疗的糖尿病合并高血压受试者中，于存在心血管危险因素的条件下，比较不同(药理学性质)β-阻滞剂对血糖及代谢的调控作用。设计、地点和参试者：于2001年6月1日至2004年4月6日在美国205个单位进行的随机、双盲、平行组试验(the Glycemic Effectsin Diabetes Mellitus：Carvedilol—Metoprolol Comparisonin Hypertensive[GEMINI])。试验比较了卡维地洛与美托洛尔治疗对血糖控制的影响。1235例年龄36～85岁高血压(>130／80mmHg)合并2型糖尿病(糖化血红蛋白([HbA1c]，6．5％～8．5％)并接受RAS阻滞剂的患者参加了该试验。随访35周。干预：患者随机接受6．25～25mg卡维地洛(n=498)或50～200mg美托洛尔(n=737)，每日两次。必要时加用双氢克尿塞和二氢吡啶类钙拮抗剂，以达到目标血压。主要观察指标：在5个月维持治疗后，与基线比较，两组间HbA1c平均变化的差异。其他预先设定的比较包括与基线比较各治疗组HbA1c的变化、对胰岛素敏感性的治疗作用以及微量蛋白尿。结果：与基线比较，两组．HbA1c的平均变化存在差异(0．13％；95％可信区间(confidence interval[CI]，-0．22％～-0．004％；改良意向治疗分析)。美托洛尔组平均(SD)HbA1c增加(0．15％[0．04％]；P<0．001)，卡维地洛组未见增加(0．02％[0．04％]；P<0．65)。卡维地洛可使胰岛素敏感性改善(-9．1％；P=0．004)但美托洛尔则无此作用(-2．0％；P=0．48)；其组间差异为-7．2％(95％CI，-13．8～-0．2％；P=0．04)。两组血压相同。与美托洛尔比较，卡维地洛组发生微蛋白尿者较少(6．4％比10．3％；优势比，0．60；95％CI，0．36-0．97；P=0．03)。结论：两种β-阻滞剂患者均可很好耐受。在使用RAS阻滞剂的同时给予卡维地洛并不影响血糖的控制，而且相对于美托洛尔，卡维地洛可使DM合并高血压患者部分代谢综合征组分有所改善。两种β-阻滞剂对临床预后的影响尚需通过长期临床试验进行比较。

摘要：背景：尽管有证据显示，降压治疗对高血压患者有效，但是其对冠心病(coronary artery disease，CAD)的安全性及疗效的数据仅见于大型试验的亚组分析。目的：在采用钙拈抗剂治疗方案(calcium antagonist strategy，CAS)或非钙拮抗剂治疗方案(non-calcium antagonist strategy，NCAS)的高血压CAD患者中进行比较。设计、地点和参试者：随机、开标(open-label)、盲法终点研究。研究于1997年9月至2003年2月在14个国家的862家单位的22576例高血压CAD患者中进行。患者年龄≥50岁。干预：患者随机接受CAS(盐酸维拉帕米缓释剂)或NCAS(阿替洛尔)。两种治疗均有详细的剂量及用药方案。高血压预防、检查、评估和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC ⅥI)指出，如果患者存在糖尿病或肾损伤，收缩压应<130mmHg、舒张压应<85mmHg的建议，给予群多普利和／或双氢克尿塞以便达到目标血压。对有心力衰竭、糖尿病或肾损伤的患者还建议给予群多普利。主要观察指标：全因死亡，首发非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中；心血管残废、心绞痛、不良事件、住院以及24个月时血压控制情况。结果：在24个月时，CAS组有6391例(81．5％)服用维拉帕米缓释剂；4934例(62．9％)服用群多普利；3430例(43．7％)服用双氢克尿塞。NCAS组有6083例(77．5％)服用阿替洛尔；4733例(60．3％)服用双氢克尿塞；4113例(52．4％)服用群多普利。在61835病人一年随访之后(每例平均2．7年)，2269例患者发生主要结局事件，两种治疗方案无统计学显著差异(CAS为9．93％，NCAS为10．17％；相对危险度[relative risk，RR]，0．98；95％可信区间[confidence interval[CI]，0．90～1．06]。两组两年内血压控制情况相似。CAS组达到JNCⅦ目标血压者分别为65．0％(收缩压)和88．5％(舒张压)，NCAS组为64．0％(收缩压)和88．1％(舒张压)。CAS组总共有71．7％而NCAS有70．7％的患者达到收缩压<140mmHg、舒张压<90mmHg的水平。结论：对高血压CAD患者而言，以维拉帕米+群多普利为基础的治疗方案与以阿替洛尔+双氢克尿塞为基础的方案一样有效。

摘要：Medical practice is intended to allow patients to live longer, and feel better. The ultimate test of EBM would therefore be a trial in which medical students would be randomized to conventional or EBM training and followed for a few years subsequent to graduation, with monitoring of the outcomes of their patients. Such a trial is, for a host of reasons, not feasible.

摘要：背景：目前对有溶栓治疗禁忌证的ST段抬高急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的处理方案仍未明确。即刻机械性再灌注治疗(immediate mechanical reperfusion，IMR)能否降低住院死亡率及其降低程度尚不清楚。目的：在适宜IMR但有溶栓治疗禁忌证的急性ST段抬高MI患者确定IMR(定义为介入治疗或冠脉旁路搭桥术)可否降低死亡率。设计、地点和病例：1994年6月～2003年1月，国家心肌梗死注册登记(National Registry of Myocardial Infarction，NRMI)2、3、4共纳入1799704例AMI患者。在剔除转院、冠脉内溶栓和入院24小时未接受药物治疗的患者后，共19917例合并溶栓治疗禁忌证的患者人选本研究。主要观察指标：住院死亡率。结果：19917例患者中，4705例(21．6％)接受IMR，5173例(25．9％)死亡。未校正分析显示，IMR组住院死亡率为11．1％(521／4705)，而非IMR组为30．6％(4652／15212)，IMR组较非IMR组发生住院死亡的危险性降低63．7％(优势比[OR]，0．28；95％可信区间[CI]，0．26～0．31)。采用趋势配对评分法进一步分析(减少偏倚的影响)发现，3905例接受IMR的患者住院死亡率仍低于匹配的3905例非IMR组患者(10．9％比20．1％，危险性降低45．8％；OR，0．48；95％CI，0．43～0．55)。将匹配后的两组在校正剩余差异后进行第2次逻辑回归分析，发现IMR的疗效持续存在(OR，0．64；95％CI，0．56～0．75)。结论：本人群分析表明，IMR可降低经适当校正的住院死亡率。在本研究适宜行IMR的患者中，15212例(76．4％)未接受此治疗。这些结果提示，对于有溶栓治疗禁忌证的ST段抬高AMI患者，应积极考虑IMR治疗。

摘要：背景：内皮功能紊乱见于已确诊的2型糖尿病，也有可能在发展为糖尿病之前出现。目的：在最初无糖尿病的妇女中，明确血浆内皮功能紊乱的生物学标志(E-选择素、细胞问粘附分子1[intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1]和血管细胞粘附分子1[vascular cell adhesion molecule1，VCAM-1])水平升高是否可预测2型糖尿病的发生。设计和地点：护士健康研究(Nurses’Health Study)中之前瞻性、窠式病例对照研究。护士健康研究于1976年启动，目前仍在进行中。参试者：在1989—1990年最初入选的121700名妇女中，有32826人提供了血标本。基线时无糖尿病、心血管疾病或癌症的参试者中，至2000年有737人发生糖尿病。根据年龄、空腹状态以及种族情况选择匹配的对照组(n=785)。主要观察指标：通过不同基线E-选择素、ICAM-1和VCAM-1水平确定临床诊断2型糖尿病的危险性。结果：基线时病例组生物学标志的中位值与对照组比较明显升高(E-选择素，61．2比45．4ng/mL；ICAM-1，264．9比247．0 ng/mL；VCAM-1：545．4比526．0 ng／mL[P值均≤0．004])。在logistic回归分析模型中，在匹配标准条件下，在校正体重指数(body mass index，BMI)、糖尿病家族史、吸烟、饮食积分、酒精摄入、活动指数以及绝经后使用激素情况后，发现E-选择素和ICAM-1水平升高可以预测糖尿病的发生。最高5分位与最低5分位比较，校正后发生糖尿病的相对危险度E-选择素为5．43(95％可信区间[confidence interval，CI]，3．47～8．50)，ICAM-1为3．56(95％ CI，2．28～5．58)，VCAM-1为1．12(95%，CI，0．76—1．66)。以腰围取代BMI进行校正或进一步校正基线C-反应蛋白、空腹胰岛素和糖化血红蛋白A1c水平，或排除于最初4年期间随访诊断糖尿病的病例，均未改变其相关性。结论：内皮功能紊乱可以预测女性2型糖尿病的发生，而且独立于其他已知的危险因素(包括肥胖和亚临床炎症)。

摘要：背景：抗氧化剂乙酰半胱氨酸能预防。肾功能障碍患者CT检查后由造影剂引起的急性。肾中毒的发生。但是其在冠状动脉造影中的作用尚不清楚。目的：在接受选择性冠状动脉造影的中度。肾功能不全患者，确定口服乙酰半胱氨酸预防。肾功能急性恶化的作用。设计和地点：于2000年5月至2001年12月，在香港大学格兰瑟姆医院进行的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验。对象：200例有稳定性中度。肾功能不全的(肌酐清除率<60mL／min[1．00mL／s])接受冠状动脉造影伴或不伴介入治疗的华裔患者，平均(SD)年龄68岁(±6．5岁)。干预：患者于造影前1日和当天随机分配接受口服乙酰半胱氨酸(600mg，每日二次；102例)或匹配的安慰剂(98例)。所有患者均应用低渗造影剂。主要观测指标：造影剂注射后48小时内血清肌酐增高＞25％的发生率；肌酐清除率和血清肌酐的变化。结果：对照组12例(12％)和乙酰半胱氨酸组4例(4％)在造影剂注射后48小时内血清肌酐增高＞25％(相对危险，0．32；95％可信区间[CI]，0．10～0．96；P=0．03)。乙酰半胱氨酸组在造影后48小时内血清肌酐平均水平较低(1．22mg／dL[107．8μmol／L]；95％CI，1．11～1．33mg／dL比对照组1．38mg／dL[122．9μmol／L]；95％CI，1．27～1．49mg／dL；P=0．006)。造影后2天乙酰半胱氨酸组肌酐清除率显著增高，从44．8mL／min(0．75mL／s，95％CI，42．7～47．6mL／min)增至58．9mL／min(0．98mL／s，95％CI，55．6～62．3mL／min，P＜0．001)。对照组增加无显著性(术前42．1mL／min术后44．1mL／min[0．70mL／s和0．74mL／s]，P=0．15)。乙酰半胱氨酸治疗的益处在各亚组同样明显，且持续至少7天。无严重治疗相关的不良事件。结论：乙酰半胱氨酸可预防中度肾功能不全患者在冠状动脉造影术后造影剂诱发的急性肾功能恶化，药物副作用少且价格便宜。

摘要：背景：临床上常常可以看到血清促甲状腺素(thyroid—stimulating hormone，TSH)水平超出正常范围而游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)和三碘甲状腺氨酸(triidothyromine，T3)水平处于正常范围的患者。对这些患者是否需要进一步检查，可以采用何种治疗以及治疗的急迫性尚无定论。目的：明确亚临床甲状腺疾病的定义，复习其流行病学，推荐适当的评估方式，探讨治疗的危险和获益以及不予治疗的后果，确定是否应进行人群普查。资料来源：我们检索了MEDLINE、EMBASE、Biosis、卫生保健研究及医疗质量机构、国家临床指南交流库、系统综述和对照试验登记处Cochrane数据库以及若干国家健康服务(英国)数据库，查寻了1995—2002年发表的有关亚临床甲状腺疾病的文章。1995年以前发表的文章由专家顾问推荐。研究选择和资料提取：总共复习195篇英语文章或译文。述评、个案研究、病例少于10人的研究和非系统性综述排除在外。提取有关作者身份、发表年代、病例数量、研究设计和结果的信息，这是证据报告的基础。该报告由相应专题图表和摘要组成。资料综合：我们评价了未予治疗与临床症状和不良临床结局相关的证据的强度，并为临床实践提出了建议。有关亚临床甲状腺功能低下可发展为显性疾病的资料其证据分级强度良好；但是有关治疗防止疾病进展的资料，对确认治疗的获益而言，证据不足。有关血清TSH水平高于10mIU／L与血清胆固醇增高关系的资料，强度分级一般；但是有关治疗是否获益的资料则分级为不充分。所有其他有关症状与治疗获益关系的资料其分级均为不充分或是缺乏。有关血清TSH浓度低于0．1mIU／L与心房纤颤的关系或发展成为显性甲状腺功能亢进的资料分级为良好，但是没有资料支持治疗能阻止这些结果的产生。有关TSH水平恢复正常与骨矿物质密度改善关系的资料分级一般。其他阐述亚临床甲状腺疾病与不良后果或治疗获益关系的资料强度分级均为不充分或缺乏。怀孕期间的亚临床甲状腺疾病是一种特殊情况，对孕妇采取积极诊断和治疗是恰当的。结论：几乎没有资料支持亚临床甲状腺疾病与症状、不良临床预后、治疗获益有关。亚临床甲状腺疾病(血清TSH 0．1～0．45mIU／L或是4．5～10．0mIU／L)的后果微不足道，我们不建议对TSH水平处于这些范围的病人采用常规治疗。没有充分的证据支持有必要对普通人群进行普查。对于怀孕、年龄大于60岁的妇女和其他有甲状腺功能异常的高危病人应予积极检查。